Композиции из камней: Композиции из камней — Сад и огород

Идея № 10: Использовать как декор мебели

Камни можно использовать довольно неожиданным способом — повесив их на канат, они могут быть стать украшением выдвижных ящиков комода.

4

Анализ состава мочевых камней и клиническая характеристика 1520 пациентов в центральном Китае

Китай, особенно его южная часть, находится в районе с высокой заболеваемостью каменной болезнью. FT-IR помогает определить состав камня, дополнительно выявить этиологию мочекаменной болезни и обеспечить индивидуальное лечение для точного предотвращения рецидива камня ¹¹ . Наше исследование показывает, что состав мочевых камней в центральном Китае имеет свои особенности по сравнению с таковыми в других районах Китая, которые сильно коррелируют с полом, возрастом, местонахождением камней, клиническими биохимическими показателями и географическим положением.

В нашем исследовании распространенность CaOx (78,37% камней) была выше, чем в других регионах Китая ^2,5,8,12,13 . В основном вегетарианская диета в центральном Китае может привести к такому высокому распространению CaOx. Несколько исследований показали, что оксалаты с пищей в значительной степени вызывают экскрецию оксалатов с мочой ^14,15 . Количество оксалатов, выделяемых с мочой, является важным фактором в развитии камней CaOx. Пациенты с камнями из оксалата кальция получают пользу от снижения содержания оксалатов в ежедневном рационе ^16,17 .

Камни UA уступают по распространенности только кальцийсодержащим камням. В нашем исследовании камни UA наблюдались в 5,3% случаев, что явно ниже, чем предыдущие данные общенационального анализа состава мочевых камней, который показал, что уратные камни (точнее говоря, в основном камни UA) составляли примерно 12,4% случаев ² . Настоящее исследование подчеркивает, что факторами, которые вызывают образование камней UA, по-видимому, являются возраст и pH мочи. Khashayar sakhaee et al. ¹⁸ обнаружил, что нарушение экскреции аммония объясняет чрезмерную кислотность мочи; затем повышенная кислотность мочи способствует перенасыщению мочевой кислоты.PH мочи является решающим фактором кристаллизации мочевой кислоты ¹⁹ . Доля камней UA последовательно увеличивалась с возрастом, составляя 2,9% в возрастной группе от 1 до 18 лет до 10,9% у пациентов старше 60 лет. Более того, наше исследование подтвердило результаты предыдущих исследований о том, что средний возраст пациентов с камнеобразованием UA был выше, чем в других четырех возрастных группах. Несколько исследований показали аналогичное увеличение доли камней UA с возрастом. Полученные данные касаются изменений функции почек с возрастом.В этом исследовании камни UA были связаны с более высокими уровнями сывороточного Cr и мочевой кислоты, что, по-видимому, указывает на связь между камнями UA и легким повреждением почек. Имеются лишь слабые доказательства связи между камнеобразованием UA и гиперкреатининемией и гиперурикемией. Кроме того, старение, диабет, инсулинорезистентность и ожирение связаны с более низким pH мочи и наличием камней UA ²⁰ .

Несмотря на то, что количество кальцийсодержащих камней практически идентично, цифра в нашем исследовании была значительно выше, чем в предыдущих отчетах в восточном Китае, где было обнаружено, что количество струвитных камней составляет примерно 0.60–1,68% мочевых камней ^5,21 . Доля инфекционных камней, обнаруженных в нашем исследовании, составила 7,6%, что выше, чем в среднем по стране ² . Более высокая частота инфекционных камней может быть результатом пациентов, прибывающих из центрального Китая, особенно из обширных сельских районов провинции Хэнань, с более низким социально-экономическим статусом и уровнем медицинского обслуживания. Knoll et al. ²² предположил, что более высокая распространенность инфекционных камней может быть результатом плохого медицинского обслуживания в восточной Германии.Как региональный центр по лечению камней, наш центр занимался более сложными случаями конкрементов оленьего рога и мочевых камней с тяжелыми инфекциями, что могло привести к смещению выборки. В соответствии с результатами других отчетов ^{2,5,7,8,10,12} , мы обнаружили, что доля инфекционных камней среди женщин в настоящем исследовании была в три раза выше, чем у мужчин, составляя 15,5% и 3,9%, соответственно. Другое открытие нашего исследования заключалось в том, что частота инфицирования камнями, по-видимому, связана с инфекцией мочевыводящих путей и более высоким профилем pH мочи.Стойкая инфекция мочевыводящих путей, вызванная бактериями, продуцирующими уреазу, увеличивает pH мочи и, таким образом, способствует образованию инфекционного камня ²³ . Все струвитные камни в нашем исследовании были многокомпонентными, что показывает, что механизм образования струвитов сложен и что конкретный процесс образования требует дальнейшего изучения.

Многие исследования мочекаменной болезни показали, что это заболевание преобладает у мужчин с соотношением от 1,1: 1 до 7,6: 1 ^8,10,24 .Наше исследование пришло к такому же выводу, хотя стоит отметить, что доля мужчин и женщин с мочевыми камнями с возрастом уменьшается. Хотя наши данные не являются репрезентативными для эпидемиологической статистики, причины этого результата все же заслуживают изучения. Предыдущие исследования показали, что у женщин в постменопаузе чаще развиваются камни в почках ²⁵ . Статус эстрогена может быть одной из причин половых различий в заболеваемости камнями.

В нашем исследовании камни в почках и мочеточниках чаще определялись как камни оксалата кальция, а камни в мочевом пузыре и камни уретры чаще подтверждались как инфекционные камни, что косвенно предполагает, что причины образования камней в верхних и нижних мочевых путях различны.Предыдущие исследования показали, что тяжесть диабета в значительной степени связана с риском образования камней в почках ^26,27,28 . Однако в этих исследованиях история камней пациента была получена путем анкетного опроса, и состав камней не был включен, поэтому влияние диабета на состав камней не могло быть оценено. Наше исследование показало, что пациенты с диабетом имеют большую вероятность развития камней UA. Инсулинорезистентность, которая является классическим признаком сахарного диабета, может увеличивать риск образования камней UA ²⁹ .

Традиционно линия горы Циньлин – река Хуайхэ географически делит Китай на юг и север, что делает очевидные различия в климате, водной системе, растительности, питании и т. Д. Однако стоит отметить, что мы не обнаружили никакой разницы в составе камня. через линию в центральном Китае, за исключением камней UA. К югу от линии высокая доля уратных камней может быть связана с жарким и сухим климатом и местной диетой с высоким содержанием белка. По сравнению с общенациональным анализом состава камней ² , распределение пациентов в нашем исследовании было относительно концентрированным, поэтому неудивительно, что в центральном Китае нет значительных различий в составе камней.

У нашего исследования есть ограничения. Во-первых, все камни были собраны во время операции, что приводит к смещению выборки из-за исключения бессимптомных камней или пациентов, у которых камни проходили естественным путем через уретру. Во-вторых, как одноцентровое исследование специализированного хирургического центра, наши данные могут не отражать истинный состав камней в популяции. В будущем могут быть предприняты усилия по сбору информации по анализу камней из других центров в нашем регионе. В-третьих, образцы мочи у всех пациентов брались утром, что могло вызвать частичную кислотность мочи.Наконец, клинические данные, такие как суточный анализ мочи и индекс массы тела, не исследовались.

Химический состав камней при мочекаменной болезни у детей

Фон: Химический состав камней является одним из важных диагностических критериев этиологии камнеобразования и лечения для предотвращения рецидива. В этой статье описывается состав камней у детей в больнице третичного уровня по данным инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье (FTIR).

Методы: В период с января по июнь 2015 г. методом FTIR было проанализировано 412 мочевых камней у детей. Тесты хи-квадрат использовались для сравнения категориальных измерений между группами. Все указанные значения были двусторонними, и статистическая значимость рассматривалась при значении p ≤0,05.

Полученные результаты: Из 412 камней 263 (63.8%) были почечные, 101 (24,5%) мочевой и 48 (11,7%) мочеточниковые. Средний возраст детей составил 7,15 ± 4,13 года при соотношении M: F 2,4: 1. Из 412 камней 144 (34,9%) были чистыми камнями, состоящими из одного соединения, а 268 (65,1%) – смесями. Частота соединения в камнях: урат аммониевой кислоты (AAU) (65%), оксалат кальция (CaOx) (76,9%), мочевая кислота (5%), фосфат-апатит кальция (7%), витлокит (8,4%), струвит ( 4%), цистин (0,72%) и ксантин (2,11%). Частота анализа соединений в трех возрастных группах 0-5, 6-10 и 11-15 лет показала высокую частоту AAU (73%) в 0-5 лет по сравнению с (60%) в 11-15 лет (p <0 .018). CaOx (90%) в 11-15 лет по сравнению с (62,5%) в 0-5 лет (p <0,001). Камни в мочевом пузыре чаще встречались у детей 0-5 лет (32%) по сравнению с 19% в 11-15 лет (p <0,004), в то время как почечные камни составляли 75% в 11-15 лет и 54% в 0-5 лет (p <0,04). ).

Выводы: Камни AAU, которые, как известно, связаны с недостаточностью питания и хронической диареей, широко распространены среди детей, образующих камни в почках, мочевом пузыре и мочеточнике.

Ключевые слова: Химический состав; Педиатрический; Мочекаменная болезнь.

Американский журнал рентгенологии Vol. 175, No. 2 (AJR)

Внедрение спиральной компьютерной томографии ознаменовало новую эру в радиологической оценке камней мочевыводящих путей.Скорость, безопасность и точность спиральной компьютерной томографии без усиления делают ее методом выбора при обследовании пациентов с подозрением на конкременты мочевыводящих путей [1,2,3,4,5,6,7,8]. Спиральная КТ может выявить мочевые камни более точно, чем стандартная рентгенография [9], сонография [10, 11], нефротомография [12] и экскреторная урография [2, 11, 13, 14]. Кроме того, спиральная компьютерная томография может предоставить альтернативный диагноз почти у половины пациентов без камней [1, 4, 5, 7, 8, 11, 15, 16, 17].

При лечении пациентов с камнями мочевыводящих путей симптомы, размер и состав камней являются факторами, влияющими на терапию [18].Спиральная компьютерная томография может предоставить полезную информацию о размере и составе камня. Сообщалось о способности спиральной компьютерной томографии выявлять размер камня более точно, чем при стандартной рентгенографии и нефротомографии [12], а также о способности традиционной компьютерной томографии [19, 20] и спиральной компьютерной томографии [21] точно определять состав камня in vitro. Несмотря на эти преимущества, оптимальные параметры спиральной компьютерной томографии пациентов с острой болью в боку не определены [22]. Чтобы точно предсказать состав камня, Mostafavi et al.[21] сканировали камни с коллимацией 1 мм и шагом 1: 1. Однако сканировать все мочевыводящие пути при коллимации 1 мм и шаге 1: 1 нецелесообразно. Обычно спиральная КТ выполняется с более широкой коллимацией и большим шагом [5, 6, 17, 22]. Ху и Фокс [23] показали, что измерение максимальной радиологической плотности объекта (например, камня) на спиральной КТ зависит (в предсказуемой степени) от ширины и шага коллимации КТ. Логическое расширение их модели предполагает, что измерение радиологической плотности камня будет затронуто в аналогичной степени, если принять во внимание относительный размер камня и параметры сканирования КТ.Следовательно, возможно, что камни можно будет быстро сканировать (с более широкой коллимацией и более высоким шагом) и использовать модель для прогнозирования состава камня. В этой статье мы исследуем влияние размера камня и параметров спиральной компьютерной томографии на точность измерения радиологической плотности камня. Камни в моче человека известного состава сканировали in vitro, и измерения ослабления сравнивали с результатами, предсказанными моделью Ху и Фокса.

Спиральная компьютерная томография пациентов с множественными камнями in vivo была изучена для определения влияния размера и состава камней на ослабление спиральной компьютерной томографии.Рекорды были ретроспективно получены для шести пациентов, перенесших спиральную компьютерную томографию (Somatom Plus 4; Siemens, Iselin, NJ) (120 кВп; 240 или 280 мА; 0,75-1,5 с; коллимация 5 мм; шаг 1: 1) перед проведением чрескожная нефролитотомия. Состав камней определялся для каждого пациента, как описано ниже. Диаметр камней измеряли на спиральных КТ-изображениях.

Для исследований in vitro камни в моче человека были получены либо в лаборатории анализа камней (Beck Analytical Services, Индианаполис, Индиана), либо у пациентов, перенесших нефролитотомию.Камни анализировали с помощью визуального микроскопа, химической реакции и, при необходимости, инфракрасной спектроскопии. Использовались только камни, содержащие не менее 60% одного компонента камня. В соответствии с их основными составляющими камни были разделены на следующие группы: брушит (дигидрат гидрофосфата кальция), моногидрат оксалата кальция, цистин, гидроксиапатит, струвит (гексагидрат фосфата магния-аммония) и мочевая кислота.

Камни по отдельности помещали в воду в центрифужные пробирки на 15 мл (25314-15; Corning, Corning, NY) в штативе из пенополистирола.Затем камни просматривали с помощью спиральной КТ (Somatom Plus 4; Siemens) (120 кВп; 240 мА; 0,75-1,0 с; коллимация 1 мм, 3 мм и 10 мм; шаг 1: 1). Максимальное значение воксела в камне было получено путем установки уровня отображения, чтобы показать область наибольшего затухания в камне, сканированием соседних участков и считыванием самого высокого значения воксела на сетке отображения. Среднее затухание в интересующей области было получено путем установки уровня отображения на 75% от максимального значения затухания и последующего рисования интересующей области вручную в области отображения 75%.Таким образом, интересующая область была нарисована, чтобы избежать краев изображения камня, чтобы уменьшить влияние частичного объема на измеренное затухание.

Влияние ширины коллимации луча, шага спирали и размера камня моделировалось с использованием подхода Ху и Фокса [23]. Вкратце, в модели используются функции, представляющие форму профиля луча, толщину среза сферического тела (камня) и спиральное движение метода компьютерной томографии. Затем модель объединяет эти функции для прогнозирования среднего радиографического ослабления в интересующей области.

Данные были проанализированы с помощью программного обеспечения JMP (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина) с использованием линейной регрессии или множественного дисперсионного анализа, в зависимости от ситуации. Различия считались значимыми, когда p было меньше 0,05. Данные выражены как средние значения плюс или минус стандартная ошибка среднего.

Проанализировав результаты спиральной компьютерной томографии пациентов с множественными почечными камнями, мы обнаружили, что измеренные значения затухания камней уменьшались с увеличением диаметра камня.Это открытие предполагает, что размер камня влияет на затухание, как и следовало ожидать из-за усреднения объема. Чтобы количественно оценить взаимодействие размера камня и ширины коллимации луча в спиральной компьютерной томографии, мы изучили взаимосвязь in vitro.

Результаты затухания камней при трех ширинах коллимации луча показаны в Таблице 1, с репрезентативными сканированными камнями на Рисунках 1A, 1B, 1C. Используя данные 1-миллиметровой коллимации, можно разделить камни на следующие группы с небольшим перекрытием в аттенюации: мочевая кислота, цистин и струвит, моногидрат оксалата кальция, брушит и гидроксиапатит.При увеличении ширины коллимации способность различать составы камней терялась, и значения затухания были постоянно ниже при большей ширине коллимации. Кроме того, при коллимации 10 мм не всегда удавалось отличить более мелкие камни от фона. Для камней из мочевой кислоты, которые были наименее аттенуирующими, даже некоторые камни диаметром 5-6 мм были неотличимы от фона. Некоторые из камней брушита и гидроксиапатита имели диаметр 3-4 мм и не определялись при коллимации 10 мм.Таким образом, на затухание влияют и размер камня, и коллимационная ширина КТ.

ТАБЛИЦА 1 Значения ослабления для камней в почках человека, определенные с помощью спиральной компьютерной томографии in vitro

Эффекты частичного объема в процессе сканирования и реконструкции, вероятно, были ответственны за влияние размера камня и ширины коллимации луча на затухание.Чтобы проверить это открытие, мы сравнили наши данные со спиральной КТ-моделью Ху и Фокса [23], которые предсказали влияние размера объекта и настроек спиральной КТ на затухание.

Данные затухания, полученные при 3-миллиметровой коллимации, показаны на рисунке 2 в сравнении с прогнозами модели. Для этого сравнения предполагается, что данные коллимации 1 мм представляют «истинные» значения ослабления; поэтому на графике нанесено отношение показаний затухания 3: 1 мм. Обратите внимание, что модель довольно точно предсказала уменьшение затухания с увеличением диаметра камня.В некоторой степени аналогичные результаты были получены с данными для коллимационной ширины 10 мм (рис. 3).

Диапазон, предсказанный моделью (представлен вертикальным размером заштрихованной области на рис.2 и 3) объясняется тем, что один реконструированный срез не всегда будет центрирован на камне. Если реконструкция среза захватывает камень случайным образом, модель предсказывает, что измеренное затухание в интересующей области будет где-то в пределах заштрихованной области. Однако значения, выпадающие из диапазонов, предсказанных моделью, почти все были ниже предсказанного диапазона. То есть измеренные значения затухания при коллимациях 3 и 10 мм часто были ниже, чем предсказывала модель.Частично это можно объяснить несферической природой камней, поскольку большинство из них имели некоторую неправильную форму, которая усиливала эффект частичного объема. Однако большое количество точек, лежащих значительно ниже прогнозируемого диапазона на Рисунке 3, предполагает, что группа коллимации 10 мм, в которой диаметр камня обычно был намного меньше ширины коллимации луча, может выходить за пределы области применимости модели.

Общее влияние ширины коллимации луча и размера камня на измерения КТ уже отмечалось ранее.Parienty et al. [24] обнаружили, что ослабление 3-миллиметрового камня составляло 312 H при сканировании при толщине сечения 5 мм и 76 H при сканировании с толщиной среза 10 мм. Эти исследователи также обнаружили, что камни диаметром менее 5 мм имеют более низкое значение затухания (184–300 H) по сравнению с более крупными камнями (5–9 мм; 300–402 H) того же состава, сканированными при той же толщине среза. После сканирования одних и тех же 12 камней при разной толщине сечения Kuwahara et al. [25] сообщили, что значения затухания увеличиваются до максимума по мере увеличения размера камня относительно толщины сечения.

Что касается абсолютных значений ослабления для различных типов камней, результаты нашего исследования 127 человеческих камней, сканированных in vitro, подтверждают результаты Mostafavi et al. [21], которые сообщили, что состав камня можно определить с помощью значения затухания, полученного с помощью спиральной КТ. Значения затухания при одном напряжении, сообщенные этими исследователями, хорошо согласуются с данными в таблице 1, за исключением струвитных камней, которые в нашем исследовании оказались более плотными (среднее значение 1087 H по сравнению с 666 H в исследовании Mostafavi et al.). Однако мы заметили, что струвитные камни также демонстрируют наибольшую вариабельность значений затухания по сравнению со всеми другими типами камней. Возможно, эта изменчивость (среди исследований и в рамках настоящего исследования) является отражением изменчивости составляющих компонентов различных струвитов. Тем не менее, наши общие результаты показывают, что ослабление спиральной КТ можно использовать для определения вероятного состава мочевого камня.

Наши результаты показали определенное влияние размера камня на измерения затухания и резкое влияние ширины коллимации луча на измеренное затухание камня.Математическая модель Ху и Фокса [23] обеспечивает подробный прогноз взаимодействия между размером отображаемого объекта и параметрами спиральной КТ при определении эффектов парциального объема, которые приводят к уменьшению измеренного значения затухания. Соответствие данных в настоящем исследовании – это проверка модели Ху и Фокса с клинически значимыми объектами, которые примерно соответствуют сферической форме, принятой для математической разработки модели. Результаты подгонки данных 3-мм коллимации к модели (рис.2) являются многообещающими, предполагая, что модель хороша для предсказания эффекта коллимации луча и размера камня в испытанном диапазоне. Подгонка не так хороша с 10-миллиметровой коллимацией, что позволяет предположить, что параметры, использованные для этих сканирований, могли выходить за пределы диапазона допущений, подходящих для модели. Потребуется дальнейшее тестирование модели, но данные на рисунках 2 и 3 показывают, что если ширина коллимации луча превышает вдвое диаметр камня, модель Ху и Фокса обычно недооценивает ошибку затухания.

Вертикальный диапазон, предсказанный моделью Ху и Фокса [23] (рис. 2 и 3), объясняется тем фактом, что при реконструкции срезов изображения в спиральной компьютерной томографии камень может не упасть в середину реконструируемого среза; поэтому измеренные значения затухания будут уменьшены по сравнению с тем, что можно было бы увидеть, если бы срез располагался по центру камня. Это означает, что некоторая ошибка, наблюдаемая при увеличении коллимации луча, может быть устранена путем восстановления изображений с шириной среза более тонкой, чем ширина коллимации луча.Таким образом, пациент может быть визуализирован с 5-миллиметровой коллимацией, что может быть выполнено с одной задержкой дыхания, а изображения реконструированы с шагом 1 мм, чтобы уменьшить ошибку в определении ослабления. Однако модель предсказывает, что некоторая ошибка будет сохраняться, как показано верхней границей диапазона на рисунках 2 и 3.

Вероятно, что технология спиральной КТ будет продолжать улучшаться, и в будущем реконструкция на более тонких срезах ширина могла быть выполнена быстро. Дальнейшее развитие позволит автоматически рассчитывать размер камня, а коррекция затухания с использованием чего-то вроде алгоритма, который мы использовали, также может быть автоматической.Таким образом, представляется разумным предположить, что в будущем появится возможность быстро выполнять спиральный КТ-анализ почечных камней (с широкой коллимацией и высоким шагом), сохраняя при этом способность точно определять состав камня.

Важное наблюдение из этого исследования заключается в том, что небольшие камни может быть трудно визуализировать при сканировании с широкой коллимацией. Мы обнаружили, что некоторые более мелкие камни всех типов не отличались от фона при сканировании с коллимацией 10 мм.Возможность увидеть небольшой камень была признана в литературе по спиральной компьютерной томографии. Smith et al. [15] описали пациентов, которые впоследствии миновали камень, который не был замечен на спиральной компьютерной томографии, и предположили, что из-за усреднения объема небольшой камень с низким значением затухания может быть не замечен. Наблюдение Smith et al. был поддержан другими исследователями с частотой ложноотрицательных результатов от 2% до 7% [1, 4, 10, 11, 13, 26, 27]. Недавно сообщалось, что камни индинавира, которые относительно рентгенопрозрачны, не обнаруживаются на КТ [27].Все эти результаты согласуются с нашими данными, показывающими, что небольшие камни с низким значением затухания могут быть не замечены на спиральной компьютерной томографии.

В заключение, спиральное затухание CT можно использовать для прогнозирования состава камня in vitro. Однако размер камня и коллимация CT влияют на точное измерение затухания. Степень, в которой будет влиять затухание CT, можно точно предсказать с помощью простого алгоритма. Однако некоторые камни могут не обнаруживаться на спиральной компьютерной томографии при использовании коллимации широкого луча.

Учебная программа для студентов-медиков: камни в почках

Пример использования: Камни в почках [pdf]

Этот документ был первоначально опубликован в мае 2013 года и изменен в феврале 2019 года. Этот документ будет и далее периодически обновляться, чтобы отражать растущий объем литературы по этой теме.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Нефролитиаз, мочевые камни, мочекаменная болезнь, гиперкальциурия, гипероксалурия, гипоцитратурия, гиперурикозурия, цистинурия

Цели обучения

По окончании медицинского вуза студент-медик сможет:

1. Перечислите основные факторы риска наиболее распространенных типов камней в почках
2. Контрастные различия между клиническими проявлениями острой почечной колики и острого живота
3. Назовите пять наиболее распространенных химических составов камней в почках и опишите рекомендуемые варианты медицинской профилактики для каждого из них.
4. Опишите лучшее визуализирующее исследование для диагностики камней в почках и мочеточнике
5. Опишите три типа лекарств, эффективных для облегчения боли при почечной колике
6. Перечислите три клинические ситуации, требующие срочной хирургической декомпрессии камня мочеточника
7. Перечислите два типа лекарств, которые могут помочь при медикаментозной терапии изгнания камня дистального отдела мочеточника
8. Перечислите три распространенных хирургических метода лечения почечных и мочеточниковых камней, которые не проходят через наблюдение
9. Определите факторы, которые помогают предсказать вероятность самопроизвольного отхождения камня

Введение

По оценкам, мочевые камни поражают до 8 человек.8% населения США, в том числе 10,6% мужчин и 7,1% женщин. Общая заболеваемость нефролитиазом увеличивается. Традиционно высока заболеваемость мочевыми камнями в юго-восточных и южно-центральных штатах Соединенных Штатов, получивших название «Каменный пояс», что, вероятно, отражает жаркий климат и относительное обезвоживание, происходящее в этих регионах. До разработки современных урологических методов лечения смертность от нелеченных оленьих (инфекционных) конкрементов составляла 27%. В настоящее время общая смертность от мочекаменной болезни редка, хотя все еще существует значительная (28%) степень ухудшения функции почек при определенных типах камней.

Патофизиология

Мочевые камни могут иметь различный состав, который включает, в порядке убывания частоты: оксалат кальция, мочевая кислота, струвит или инфекция (тройной фосфат = фосфат кальция, аммония, магния), фосфат кальция и цистин. Есть и другие менее распространенные камни, такие как ксантин и камни, связанные с наркотиками. Камни обычно состоят из мочевых химикатов, которые обычно растворимы в моче, но встречаются в количествах, слишком больших, чтобы оставаться растворенными, и в результате перенасыщения растворенные вещества имеют тенденцию осаждаться и агрегироваться с образованием кристаллических конкрементов или камней.

Камни оксалата кальция

Оксалат кальция – безусловно, самый распространенный материал почечных камней. Эти камни обычно образуются из начальных кальций-фосфатных конкреций, которые образуются около эпителия почечных сосочков в высококонцентрированной щелочной среде дистального конца собирательного канала. Эта конкреция фосфата кальция (так называемая бляшка Рэндалла) в конечном итоге разрушается через уротелий в почечном сосочке и образует очаг для возможного отложения оксалата кальция при непосредственном контакте с мочой (Рисунок 1) .

Рис. 1. Вид почечных сосочков внутри почки. (A) камнеобразователь, показывающий много бляшек Рэндалла (стрелки), и (B) некаменный формирователь с гораздо меньшим количеством повреждений. (Из: Matlaga et al. J Urol 2007; 177: 31-38)

Отложение оксалата кальция продолжается и растет, пока камень не станет достаточно большим, чтобы вырваться из уротелиального «якоря» и перейти в собирающую систему. Здесь он может со временем увеличиваться в размерах или двигаться, вызывая непроходимость и боль. Кристаллы моногидрата оксалата кальция выглядят как овалы или гантели под микроскопом, в то время как кристаллы дигидрата оксалата кальция выглядят как маленькие конверты или октоэдры.

Наиболее важными факторами, способствующими перенасыщению и осаждению оксалата кальция, являются обезвоживание, гиперкальциурия, гипероксалурия, гипернатритурия, гипоцитратурия и гиперурикозурия.

Камни мочевой кислоты

Мочевая кислота является продуктом пуринового обмена и образует 7-10%; всех мочевых камней. Мочевая кислота растворима в 100 раз при pH> 6 по сравнению с pH <5,5. Наиболее частым фактором риска литиаза мочевой кислоты является постоянно кислая моча, включая отсутствие нормального щелочного прилива после приема пищи.Подагра или гиперурикемия связаны только с 20%; случаев чистого мочекислого литиаза. Гиперурикозурия также связана с такими заболеваниями, как инсулинорезистентность, сахарный диабет и синдром Леша-Найхана. Химиотерапия для лечения лимфомы или лейкемии вызывает внезапный лизис миллионов клеток, который высвобождает большое количество пуринов в кровоток и мочу, которые затем могут выпадать в осадок в почечных канальцах, вызывая камни из мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты под микроскопом выглядят как округлые параллелограммы.Как будет обсуждено позже, ощелачивание мочи является краеугольным камнем лечения мочекислых камней.

Струвиты (тройной фосфат, инфекционные) камни

Струвитные камни считаются инфекционными камнями, потому что они образуются определенно организмами, продуцирующими уреазу, наиболее распространенным из которых является Proteus mirabilis . Менее распространенные патогены включают Klebsiella, Enterobacter, или Pseudomonas . ( E. coli не является организмом, продуцирующим уреазу!) Уреаза расщепляет каждый моль (растворимой) мочевины на два моля (относительно нерастворимого) аммония.Когда происходит это расщепление, свободный H + связывается с Nh4 с образованием Nh5 +, выделяя свободные ионы OH из воды, что в конечном итоге делает мочу более щелочной. Фосфат менее растворим в щелочной среде, чем в кислой среде, поэтому фосфат осаждается на нерастворимые продукты аммония, образуя фосфат кальция, аммония, магния (отсюда и название «тройной фосфат»). Поскольку бактерии, вырабатывающие уреазу, остаются в камне и в моче, вырабатываемая ими уреаза продолжает расщеплять мочевину, в результате чего моча остается щелочной.В этих условиях очень большие камни в форме оленьего рога могут развиваться довольно быстро, заполняя всю почечную лоханку и все чашечки почки (рис. 2). Доступен ингибитор уреазы (литостат или ацетогидроксамовая кислота), который может быть полезен в качестве дополнения к окончательному лечению, которое требует культурально-специфической антибиотикотерапии и полного хирургического удаления камня и всех его фрагментов. Этот тип камней не следует путать с другими типами камней (например, оксалатом кальция), которые могут содержать в камнях различные бактерии, включая кишечную палочку.

Рис. 2. Пример конкремента оленьего рога (струвитный камень), который принял форму чашечек почки.

Кальций-фосфатные камни

У большинства кальциевых камней есть очаг или сердцевина из фосфата кальция, которая изначально образовалась из бляшек Рэндалла. Камни, которые в основном или преимущественно содержат фосфат кальция, указывают на основное нарушение обмена веществ, такое как почечный канальцевый ацидоз, первичный гиперпаратиреоз или медуллярная губчатая почка, поэтому пациентов следует обследовать на эти нарушения.(Например, почечный канальцевый ацидоз будет демонстрировать тяжелую гипоцитратурию; гиперпаратиреоз можно определить по повышенному уровню паратиреоидного гормона вместе с гиперкальциемией.) Кальций-фосфатные камни обычно образуются при щелочном pH 7,2 или выше, что является хорошей причиной избегать длительного чрезмерного лечения мочой. подщелачивающие агенты.

Цистиновые камни

Цистиновые камни образуются у пациентов с гомозиготным рецессивным геном транспорта цистина, что приводит к чрезмерному уровню цистина в моче.Цистин – это двухосновная заменимая аминокислота, состоящая из цистеин-S-S-цистеина. (Четыре двухосновных аминокислоты – цистин, орнитин, лизин и аргинин, отсюда мнемоника: COLA.) Под микроскопом кристаллы цистина в моче выглядят как идеальные шестиугольники. Нормальные люди обычно имеют экскрецию с мочой <100 мг цистина / день, тогда как большинство гомозиготных цистинурий выделяют> 600 мг / день. Растворимость и осаждение цистина в значительной степени зависят от концентрации цистина в моче и pH, поскольку известных ингибиторов выработки цистина нет.Цистин гораздо более растворим при pH 9,6 и выше по сравнению с более низкими pH, но практически невозможно достичь такого высокого pH мочи только пероральными подщелачивающими агентами (и, конечно, не без риска образования камней из фосфата кальция).

Физиология почек с непроходимостью

Все камни могут вызывать непроходимость и боль. Считается, что боль возникает из-за расширения мочеточника из-за непроходимости и / или растяжения почечной капсулы. При острой односторонней обструкции при нормальной контралатеральной почке пораженная почка реагирует на блокировку в две фазы:

• Первые 2 часа : Повышено давление в лоханке и почечный кровоток.По мере увеличения давления в лоханке почек скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается, поскольку СКФ представляет собой сумму чистого гидростатического и онкотического давления в клубочках.
• Через 6–24 часа : Почечное тазовое давление остается повышенным, но почечный кровоток уменьшается
• Через 24 часа : Почечное тазовое давление имеет тенденцию к снижению к исходному уровню (но остается повышенным), а почечный кровоток продолжает уменьшаться. Если непроходимость сохраняется, она в конечном итоге приводит к ишемии почек.

Таким образом, обструкция мочевыми камнями угрожает СКФ, снижает почечный кровоток и, если обструкция не устраняется, ишемию почек, которая в конечном итоге приводит к необратимому нарушению функции почек. Как правило, при обструкции высокой степени почечная недостаточность наступает в течение двух недель.

Клиническая презентация

Классическое проявление почечного камня – острая колики в боку, иррадиирующая в пах или мошонку, часто сопровождающаяся тошнотой и рвотой.По мере того, как камень опускается в мочеточник, боль может локализоваться в брюшной полости, лежащей над камнем. Почечная и мочеточниковая колика часто считается самой сильной болью, которую когда-либо испытывали пациенты, и многие пациентки с камнями описывают боль как даже более интенсивную, чем при родах. По мере приближения камня к уретеровезикальному соединению, боль в нижнем квадранте, позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание и дизурия становятся обычными явлениями, имитирующими бактериальный цистит. Семейный анамнез почечных камней присутствует у 55%; пациентов с рецидивирующими камнями.Камни встречаются в три раза чаще у мужчин с семейным анамнезом камней.

На физическом осмотре обычно выявляется обеспокоенный пациент, который часто корчится и постоянно двигается, пытаясь найти удобное положение. Напротив, у пациентов с острым животом обычно наблюдается жесткость живота, напоминающая доску, и они вообще не хотят двигаться. Может присутствовать реберно-позвоночный угол или болезненность нижнего квадранта. Макро или микроскопическая гематурия присутствует примерно в 85%; пациентов.Важно отметить, что отсутствие гематурии с острой болью в боку не исключает образования камней в почках или мочеточнике, поскольку может быть полная непроходимость. Гидронефроз и растяжение капсулы почек также могут вызывать тошноту и рвоту. Таким образом, типичные симптомы мочевых камней, вызывающих острую почечную колику, могут имитировать другие острые абдоминальные состояния (таблица 1), что делает быстрый и точный диагноз важным.

Диагностическая оценка

В настоящее время золотым стандартом для подтверждения наличия камней в моче при острой боли в боку является сканирование с помощью спиральной компьютерной томографии (КТ) брюшной полости и таза без усиления и без контрастирования.Это исследование превосходит внутривенную пиелограмму (IVP), которая была стандартным визуализирующим тестом на протяжении десятилетий. В амбулаторных условиях, где КТ недоступна, полезна простая рентгенограмма брюшной полости (KUB), поскольку примерно 75–90% мочевых камней рентгеноконтрастны. KUB также рекомендуется в качестве дополнения к любому первоначальному положительному результату КТ на мочевые камни. KUB обеспечивает простой способ отслеживать продвижение камня во времени, быстро определяет его радиопрозрачность, когда его местоположение известно, и обычно лучше, чем КТ для определения формы камня.КТ с контрастированием рекомендуется только при подозрении на наличие камней, являющихся метаболитами лекарств, такие камни связаны с некоторыми лекарствами от ВИЧ, такими как Криксиван (Индинивир), поскольку в противном случае эти камни не были бы видны.

Исторически сложилось так, что УЗИ значительно уступает неулучшенной компьютерной томографии при камнях и нечувствителен к камням мочеточника. Появляются некоторые новые данные, подтверждающие использование США, но в настоящее время они выходят за рамки этого обзора. УЗИ используется для оценки степени обструкции мочевыводящих путей / гидронефроза и для измерения индекса резистентности почек, который повышается при обструкции почек.(Индекс почечной резистентности = (пиковая систолическая скорость – конечная диастолическая скорость) / пиковая систолическая скорость. Нормальное значение = <0,65, а показания> 0,70 предполагают медицинское заболевание почек или обструкцию.) Однако во время беременности УЗИ является рекомендуемым первым визуализирующим тестом при мочевом камне. подозревается. МРТ или КТ с низкой дозой могут использоваться в качестве альтернативы визуализации 2 ^и или 3 линий, однако решение должно приниматься совместно радиологами, урологами и гинекологами (ссылки Масселли и заявление ACOG приведены ниже).Радиологическая визуализация продолжает быстро развиваться, и в разных учреждениях будут различия в доступности и надежности.

Первоначальная оценка и управление

Наиболее актуальной проблемой при ведении пациентов с мочевыми камнями является определение необходимости срочного вмешательства. Необходимое обследование включает в себя промежуточный образец чистой уловки или катетеризованный образец мочи для анализа мочи и микроскопию с посевом мочи, как указано, общий анализ крови для оценки лейкоцитоза и креатинин для оценки любого повышения выше исходного уровня пациента.В таблице 2 приведены показания к немедленному вмешательству

Кроме того, на рисунке 3 представлен клинический алгоритм для пациентов с мочевыми камнями.Как правило, полностью закупоренные или инфицированные собирательные системы следует декомпрессировать хирургическим путем путем чрескожной нефростомии или установки мочеточникового стента. Если пациент нестабилен или сепсис, дренирование заблокированной собирательной системы необходимо срочно и в срочном порядке. Окончательное лечение закупоривающего камня следует отложить до исчезновения инфекции. Об инфицировании свидетельствуют лихорадка, повышенное количество лейкоцитов и микроскопия мочи, демонстрирующая пиурию и бактериурию. Острый пиелонефрит нельзя достоверно отличить клинически от инфицированной почки с закупоркой мочевого камня, поэтому в этих случаях рекомендуется какой-либо тип урологической визуализации (KUB, УЗИ или компьютерная томография), чтобы избежать ошибочного диагноза и потенциально опасной задержки хирургического вмешательства.Инфекция проксимальнее закупоривающего камня отличается от инфекции (струвита) почечного камня. При отсутствии обструкции большинство струвитных камней можно временно приостановить антибиотиками без декомпрессии до окончательного лечения.

Рисунок 3. Алгоритм ведения острой почечной колики

Обструкция высокой степени (гидронефроз средней или тяжелой степени) в единственной или пересаженной почке является примером надвигающегося ухудшения функции почек и требует быстрого устранения закупорки с помощью дренирования или хирургического вмешательства.Предпочтение пациента является относительным показанием для срочного вмешательства.

Боль

Поскольку большинство пациентов с камнями испытывают боль, необходимо также принять меры по обезболиванию. Наркотики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно используются для облегчения боли. В большинстве рандомизированных слепых исследований НПВП по сравнению с наркотиками, НПВП показали равную или большую эффективность обезболивания и более короткое время для достижения адекватного обезболивания с равными или меньшими побочными эффектами. НПВП могут представлять угрозу для функции почек из-за снижения кровотока из-за непроходимости, особенно если у пациентов уже имеется почечная недостаточность.Кроме того, если требуется хирургическое вмешательство, НПВП вызывают угнетение тромбоцитов и повышают риск хирургического кровотечения. Сложная почечная колика эффективно контролируется путем декомпрессии обструкции с помощью чрескожной нефростомии или стентирования мочеточника.

Ожидающий менеджмент

Когда в срочном вмешательстве нет необходимости, следующим клиническим решением является выжидательное наблюдение за пациентами в ожидании спонтанного отхождения камня или плановое вмешательство.Размер и расположение камня являются ключевыми факторами, определяющими спонтанный переход. Мочеточник – это структура с наименьшим диаметром мочевыводящих путей и область, наиболее подверженная закупорке камнем; особенно уретеровезикальное соединение или UVJ. Большинство камней диаметром менее 5 мм, вероятно, отойдут спонтанно, но вероятность самопроизвольного отхождения камней уменьшается по мере увеличения размера камня (Таблица 3) .

Две трети камней мочеточника проходят спонтанно в течение четырех недель после появления симптомов.Спонтанный отхождение камней в дистальном отделе мочеточника можно облегчить с помощью лекарств, которые усиливают изгнание и уменьшают спазм мочеточника. Такая медикаментозная экспульсивная терапия (МЕТ) включает блокаторы кальциевых каналов и альфа-блокаторы, такие как тамсулозин, которые обычно используются в сочетании с НПВП. Эти лекарства действуют, подавляя сокращение гладких мышц (перистальтику) дистального отдела мочеточника. МЕТ наиболее эффективен при небольших камнях дистального отдела мочеточника, где он сокращает продолжительность обструкции мочеточника и увеличивает вероятность самопроизвольного отхождения камня примерно на 30%

Пациенты редко имеют полную непроходимость, поэтому риск ухудшения функции почек при наблюдении за небольшим камнем считается низким.Однако камень мочеточника, который не прошел или не сдвинулся в течение 1-2 месяцев, вряд ли может пройти спонтанно только при дальнейшем наблюдении. Период наблюдения в течение 2–4 недель является разумным в большинстве случаев даже для пациентов с симптомами. При наблюдении необходимо тщательное наблюдение, чтобы гарантировать отхождение камней, следить за ростом камней и следить за появлением новых инфекций. Бессимптомные пациенты с камнями размером <10 мм могут наблюдаться, если только симптомы, инфекция, надвигающееся ухудшение функции почек или рост камней не требуют вмешательства.Поскольку точный химический состав камня при первичном обращении обычно неизвестен, важно побудить пациентов процедить мочу на предмет прохождения камней, а также собрать и отправить свой камень или фрагменты на химический анализ. Рецидивирующие эпизоды камней можно более эффективно лечить, зная предшествующий состав камней.

Медико-хирургический менеджмент

Все пациенты с впервые выявленными камнями в почках или мочеточниках требуют скринингового обследования, включающего подробный медицинский и диетический анамнез, биохимический анализ сыворотки и анализ мочи.Медицинские состояния, которые способствуют повышенному риску образования камней, включают гиперпаратиреоз, воспалительное заболевание кишечника и другие нарушения всасывания, RTA типа I и диабет. Эти, а также обычные лекарства с известной связью с камнями в почках можно найти в Таблица 4 . Общие диетические несоответствия, которые могут способствовать образованию камней, включают низкое потребление кальция с пищей, низкое потребление жидкости, высокое потребление натрия, диету с низким содержанием клетчатки, низкое потребление фруктов и овощей и высокое потребление животных белков.

Для тех, кому требуется вмешательство, лечение основано на характеристиках камня, таких как химический состав (на основе единиц Хаунсфилда камня на КТ и связанные с пациентом факторы риска), внутрипочечное расположение, количество и размер камней, и анатомия верхних отделов тракта.Другие факторы, такие как сопутствующие заболевания, размер и габитус пациента, доступность оборудования, мнение хирурга и предпочтения пациента, также важны при определении подхода к вмешательству.

Предполагаемые конкременты мочевой кислоты, по мнению отделений CT Hounsfield <500 и / или наличие в анамнезе камней мочевой кислоты в анамнезе, уникальны тем, что с ними можно полностью справиться и растворить их с медицинской точки зрения.Подщелачивание мочи цитратом калия (или, альтернативно, цитратом натрия или бикарбонатом натрия) растворяет камни мочевой кислоты. Следует провести достаточную подщелачивающую терапию, чтобы повысить pH как минимум до 6,5. Поддержание pH на этом уровне обычно приводит к растворению камней из чистой мочевой кислоты через 2-6 недель. За прогрессом можно следить с помощью УЗИ. Цитрат калия может иметь серьезные побочные эффекты, включая тошноту, рвоту и диарею, что ограничивает его использование у некоторых пациентов. Этим пациентам может быть показано вмешательство.

Камни в почках или мочеточнике <2 см в максимальном диаметре можно лечить с помощью уретероскопии (URS) или экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL). Пациентам с признаками обструкции и инфекции требуется период декомпрессии с использованием мочеточникового стента или чрескожной нефростомической трубки перед вмешательством для лечения камня. Кроме того, перед вмешательством необходимо надлежащим образом лечить инфекции с помощью антибиотиков, подходящих для посева. Уретероскопия включает введение гибкого или полужесткого уретероскопа из мочевого пузыря в мочеточник и почечную собирательную систему.Используя устройства для лазерной литотрипсии и эндоскопические корзины, камни можно найти и удалить или разделить на крошечные кусочки, которые пройдут безболезненно. Уретероскопия позволяет быстрее избавиться от камней за одну процедуру и особенно рекомендуется пациентам с камнями среднего или дистального отдела мочеточника или камнями нижнего полюса почки. Уретероскопия также является предпочтительным методом лечения для пациентов с цистеиновыми или мочевыми камнями, у которых отсутствует метастазирование или требуется вмешательство.

Пациентам, которые не хотят проходить уретероскопию, может быть предложена ДУВЛ для камней, видимых на КУБ.Этот метод фокусирует ударные волны на камне, чтобы разбить его на мелкие фрагменты, которые затем должны пройти через мочевыводящие пути. ДУВЛ может использоваться при почечных камнях или проксимальных камнях мочеточника. ДУВЛ менее эффективна при почечных камнях нижнего полюса из-за влияния силы тяжести на клиренс отломков.

Камни в почках> 2 см в максимальном диаметре лучше всего лечить с помощью чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ). Эта процедура включает размещение нефростомического катетера малого калибра под рентгенологическим контролем через боковую поверхность в почечную собирательную систему.Этот катетер может быть установлен интервенционной радиологией или урологом. Затем катетер используется для расширения тракта в почке, что позволяет разместить более крупную оболочку для ввода жесткого или гибкого нефроскопа в собирающую систему. Затем через нефроскоп можно пропускать различные рабочие инструменты и захватные приспособления, включая лазеры, ультразвуковые датчики и пневматические устройства, для фрагментации камня, удаления фрагментов или захвата и удаления их. ПЦНЛ более инвазивна и болезненна, чем ДУВЛ и уретероскопия, и имеет более высокий риск значительного кровотечения.

Оценка метаболизма камней и профилактика камней

Любой пациент с рецидивирующими камнями требует метаболического обследования, поскольку почечная недостаточность чаще возникает в результате рецидивов, чем при единичных эпизодах камней.Обследование метаболических камней также рекомендуется для всех камнеобразователей с высокими факторами риска, такими как одиночные или пересаженные почки, операция шунтирования желудочно-кишечного тракта или серьезные сопутствующие заболевания. Также рекомендуется всем детям с камнями в почках. Типичная метаболическая оценка включает анализ состава камней, суточный сбор мочи и исследования сыворотки, как описано в Таблица 5 .

Наиболее частыми выявленными метаболическими факторами являются низкий объем мочи, гиперкальциурия, гипероксалурия, гипоцитратурия и гиперурикозурия. Мы также кратко рассмотрим гиперцистинурию.

Низкий объем мочи увеличивает перенасыщение мочи.Простой способ уменьшить перенасыщение мочи – это попросить пациентов увеличить потребление жидкости в ротовой полости настолько, чтобы объем мочи за 24 часа составлял не менее 2,5 л.

Гиперкальциурия может возникать по нескольким механизмам, включая повышенное поглощение кальция с пищей, плохую реабсорбцию кальция почками или высвобождение кальция в результате резорбции костей, как это происходит при первичном гиперпаратиреозе. Пациентам с кальциевыми камнями в анамнезе следует рекомендовать потреблять нормальное количество пищевого кальция (1000–2000 мг в день) и ограничить потребление натрия с пищей до менее 2 г в день.Им также следует посоветовать увеличить потребление жидкости. Пациентов с первичным гиперпаратиреозом следует направлять к эндокринному хирургу для соответствующего лечения. Лекарства, используемые для лечения гиперкальциурии, включают тиазидные диуретики, которые увеличивают реабсорбцию кальция из дистальных канальцев. Пациентов, принимающих тиазиды, следует контролировать на предмет гипотензии, головокружения и гипокалиемии.

Гипероксалурия часто вызвана повышенным потреблением с пищей продуктов, богатых оксалатами, в том числе темно-листовой зелени, такой как шпинат, шоколад, орехи и чай.Витамин С является предшественником оксалата, и высокое потребление витамина С с пищей также может привести к гипероксалурии. Другая форма гипероксалурии, называемая кишечной гипероксалурией, может наблюдаться при болезни Крона или в случаях хирургического шунтирования кишечника, которое приводит к мальабсорбции жира. Присутствие жира в просвете кишечника связывается с кальцием, в результате чего оксалат более свободно всасывается. Профилактическое лечение обычно заключается в ограничении диеты оксалатов. Витамин B-6 может помочь некоторым пациентам с гипероксалурией, изменяя метаболизм оксалатов в печени.Прием пероральных добавок кальция (предпочтительнее цитрат кальция), вводимый с любой пищей с высоким содержанием оксалатов (обычно на обед и / или ужин), может быть эффективным для увеличения связывания оксалатов в кишечнике, что ограничивает абсорбцию свободного оксалата в желудочно-кишечном тракте, тем самым снижая выведение оксалата с мочой, что в противном случае может быть трудно контролировать. только с диетическим снижением оксалатов.

Гипоцитратурия – важный фактор риска развития как кальциевых, так и мочевых кислот. Это может произойти у пациентов с хроническим ацидозом или гипокалиемией (что создает внутриклеточный ацидоз).Дистальный почечный канальцевый ацидоз, кишечная гипероксалурия, хронические диарейные состояния и использование ингибиторов карбоангидразы, таких как топирамат (Topamax) и ацетазоламид (Diamox), приводят к метаболическому ацидозу и гипоцитратурии, но конкретная причина низкого содержания цитрата в моче у большинства камнеобразователей неизвестна. Диетические методы повышения содержания цитрата в моче требуют очень большого потребления лимонада или других цитрусовых напитков, и пациентам может быть трудно выдержать длительный прием. Этих пациентов обычно лучше всего лечить добавками цитрата, достаточными для достижения оптимального суточного уровня в моче 500-600 мг и / или pH мочи 6.5, если возможно. Цитрат калия обычно является предпочтительной добавкой цитрата и подщелачивающим средством мочи, но следует периодически контролировать уровень калия в сыворотке и уровень pH мочи при назначении значительных добавок цитрата калия.

Гиперурикозурия способствует образованию камней как оксалата кальция, так и мочевой кислоты. Диетические рекомендации включают увеличение потребления жидкости, снижение потребления натрия и уменьшение потребления животных белков, включая красное мясо, птицу и рыбу.Пациентов с гиперурикозурией, нормальным содержанием кальция в моче и рецидивирующими камнями из оксалата кальция можно лечить аллопуринолом. Аллопуринол не следует применять в первую очередь для лечения пациентов с камнями мочевой кислоты. Пробеницид, обычно используемое лекарство от подагры, не рекомендуется при камнеобразовании, так как он увеличивает выведение мочевой кислоты с мочой, что увеличивает образование камней как мочевой кислоты, так и кальция.

Цистинурия пациентам рекомендуется увеличить потребление жидкости до уровня, достаточного для выработки 3000 мл мочи в день или более.Для этого может потребоваться проснуться посреди ночи, чтобы выпить больше воды. До 1/3 пациентов с цистинурией могут контролировать образование камней только с помощью увеличения потребления жидкости. Добавки цитрата также рекомендуются с целью достижения и поддержания pH мочи на уровне 7,5, если это возможно. Растворимость цистина обычно составляет 250-300 мг / литр при pH 6,5-7, но при pH 7,5 растворимость увеличивается вдвое до 600 мг / литр, что разумно получить в клинической практике с доступными пероральными подщелачивающими средствами для мочи, такими как цитрат калия и бикарбонат натрия.Когда эти меры не помогают, можно использовать тиопронин (тиола). Это лекарство образует растворимый комплекс с цистином и эффективно снижает цистинурию, но его нужно принимать три раза в день, и он имеет несколько потенциальных побочных эффектов, поэтому его дозировку следует тщательно титровать.

Любой пациент, который проходит метаболическую оценку, должен пройти повторную оценку с 24-часовым сбором мочи в течение 6 месяцев после изменения диеты или начала лечения, чтобы оценить реакцию на терапию.

При обнаружении других метаболических нарушений (ацидоз дистальных почечных канальцев, первичный гиперпаратиреоз, саркоидоз) требуется специфическая терапия.Тем не менее, приверженность пациентов к длительной профилактике камней не превышает 70-80%. Более того, медицинская профилактика не может быть рентабельной для всех пациентов с единственным эпизодом камня, если только они не имеют факторов высокого риска, таких как единственная или трансплантированная почка, или имеют серьезные сопутствующие заболевания, делающие невозможным хирургическое вмешательство нецелесообразным. Мотивация пациента имеет решающее значение для успеха любого долгосрочного плана профилактического лечения.

Резюме

1. Камни в моче обычно сопровождаются почечной коликой и гематурией, часто сопровождающимися тошнотой и рвотой
2. Макрогематурия или микроскопическая гематурия часто сопровождает почечную колику, но может отсутствовать в 15% случаев
3. Неулучшенная КТ – единственный лучший тест начальной диагностической визуализации.Если положительный результат, немедленный KUB очень полезен для определения формы и плотности камня, а также для последующего наблюдения и отслеживания
4. Клиницисты должны сначала оценить необходимость срочного вмешательства, а также вероятность самопроизвольного отхождения камней.
5. Урологическое вмешательство должно быть индивидуальным
6. Метаболический риск рецидивов камнеобразования должен быть устранен у пациентов с повторным камнеобразованием, у детей и у некоторых мотивированных впервые камнеобразователей

Список литературы

Заключение Комитета ACOG.Номер 72. Акушерство и гинеколь 2017 Октябрь; 130 (4): e210-e216

Assimos DG, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad H, Nelson CP, Pace KT, Pais PM Jr, Pearle MS, Preminger GM, Razzvi H, Shah O, Matlaga BR: Surgical Manaement of Sotnes: AUA / Endourology Society Руководство. https://www.auanet.org/guidelines/stone-disease-surgical-(2016)

Dent CC, Rose GA. Аминокислотный обмен при цистинурии. Q J Med Новая серия. 1974. 214: 507-12.

Лесли С.В.: Гиперкальциурия. Медицина / Medscape.2013. http://emedicine.medscape.com/article/2182757-overview

Masselli, G et al: Роль визуализации в диагностике и лечении почечно-каменной болезни во время беременности. Clin Radiol 2015 декабрь; 70 (12): 1462-1471

Masselli, G et al: Каменная болезнь при беременности: терапия под визуальным контролем. Insights Imaging 2014; 5: 691-696

Matlaga BR, Coe FL, Evan AP, Lingeman JE: Роль бляшек Рэндалла в патогенезе кальциевых камней. J Urol 2007; 177: 31-8.

Миллер О.Ф., Кейн CJ: Время отхождения камня при обнаруженных камнях мочеточника: руководство для просвещения пациентов.J Urol 1999; 162: 688-91.

Ngo TC и Assimos DG: нефролитиаз мочевой кислоты: недавний прогресс и будущие направления. Rev Urol 2007; 9 (1): 17-27, PMID: 1831527

Пак С.Ю., Резник М.И.: Медикаментозная терапия и новые подходы к лечению мочекаменной болезни. Urol Cl N Am 2000; 27: 243-53.

Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, Curhan G, Denu-Ciocca CJ, Matlaga BR, Monga M, Penniston KL, Preminger GM, Turk TMT, White JR: Медицинское лечение камней в почках. https: //www.auanet.организация / руководящие принципы / медицина-каменная болезнь- (2014)

Премингер Г.М., Ассимос Д.Г., Лингеман Дж.Э. и др.: Глава 1: Руководство AUA по лечению оленьих камней: рекомендации по диагностике и лечению. J Urol 2005; 173: 1991-2000.

Премингер Г.М., Феррандино М.Н., Халеблиан Г.Е. и др.: Основная учебная программа урологии: Обработка хирургических камней. http://www.auanet.org/eforms/elearning/core/?topic=14, по состоянию на 7 мая 2011 г. – просмотрите обновления основной учебной программы

Segura JW, Preminger GM, Assimos DG et al: Сводный отчет группы клинических рекомендаций по мочеточниковым камням по лечению камней в мочеточнике.J Urol 1997; 158: 1915.

Wieder JA. Карманный справочник по урологии, 5-е изд. Авторское право 2014

Авторы

2019

Morgan Schubbe, MD
Iowa City, IA
Раскрытие информации: раскрывать нечего

Элиабет Б. Такач, Мэриленд
Айова-Сити, ИА
Раскрытие информации: раскрывать нечего

2016

Gina Badalato, MD
Scarsdale, NY
Раскрытие информации: раскрывать нечего

Стивен В.Leslie, MD FACS
Omaha, NE
Раскрытие информации: раскрывать нечего

2013

Джоэл Тейчман, MD
Ванкувер, Британская Колумбия
Раскрытие информации: Уриген, инвестиционный интерес.

© 2012, 2016, 2019 Американская ассоциация урологов, образование и исследования, Inc. ^® Все права защищены

камней в почках | Johns Hopkins Medicine

Камни в почках – твердые предметы, состоящие из миллионов крошечных кристаллов.Большинство камней в почках образуются на внутренней поверхности почки, где моча выходит из почечной ткани и попадает в мочевыводящую систему. Камни в почках могут быть небольшими, как крошечный камешек или песчинка, но часто бывают намного крупнее.

Работа почек – поддерживать баланс воды, минералов и солей в организме. Моча – продукт этого процесса фильтрации. При определенных условиях вещества, обычно растворенные в моче, такие как кальций, оксалат и фосфат, становятся слишком концентрированными и могут выделяться в виде кристаллов.Камень в почках образуется, когда эти кристаллы соединяются друг с другом, накапливаясь в небольшую массу или камень.

Камни в почках бывают различных минеральных типов:

1. Кальциевые камни : Большинство камней в почках состоят из кальция и оксалата. Многие люди, у которых образуются кальцийсодержащие камни, имеют слишком много кальция в моче, состояние, известное как гиперкальциурия. Гиперкальциурия может возникать по нескольким причинам. Некоторые люди поглощают слишком много кальция из кишечника.Другие усваивают слишком много кальция из своих костей. У других есть почки, которые неправильно регулируют количество кальция, которое они выделяют с мочой. У некоторых людей камни из оксалата кальция образуются в результате слишком большого количества оксалата в моче, состояния, известного как гиперкальциурия. В некоторых случаях слишком много оксалата в моче является результатом воспалительного заболевания кишечника, такого как болезнь Крона или язвенный колит. , или в других случаях это может быть следствием предшествующей операции на кишечнике. Камни из фосфата кальция, другого вида кальциевых камней, встречаются гораздо реже, чем камни из оксалата кальция.У некоторых людей кальций-фосфатные камни образуются в результате заболевания, известного как почечный канальцевый ацидоз.

2. Струвитные камни : У некоторых пациентов образуются камни, состоящие из смеси магния, аммония, фосфата и карбоната кальция, известной как струвит. Эти камни образуются в результате заражения определенными видами бактерий, которые могут вырабатывать аммиак. Аммиак повышает pH мочи, что делает ее щелочной и способствует образованию струвитов.

3. Камни из мочевой кислоты : Мочевая кислота вырабатывается при метаболизме белка в организме. Когда pH мочи опускается ниже 5,5, моча насыщается кристаллами мочевой кислоты – состояние, известное как гиперкальциурия. Когда в моче слишком много мочевой кислоты, могут образовываться камни. Камни мочевой кислоты чаще встречаются у людей, потребляющих большое количество белка, например, из красного мяса или птицы. У людей с подагрой также могут образовываться камни из мочевой кислоты.

4. Цистиновые камни : Цистиновые камни встречаются редко и образуются только у людей с наследственным нарушением обмена веществ, вызывающим высокий уровень цистина в моче, состояние, известное как цистинурия.

Как диагностировать камни в почках?

У большинства людей камни в почках диагностируются после начала мучительной и незабываемой боли. Эта сильная боль возникает, когда почечный камень отрывается от места, где он образовался, от почечного сосочка, и попадает в мочевыводящую систему. Когда это происходит, камень может блокировать отток мочи из почек – состояние, известное как почечная колика. Боль может начаться в пояснице и перейти в сторону или в пах.Другие симптомы могут включать кровь в моче (гематурию), частые или стойкие инфекции мочевыводящих путей, частые или частые позывы к мочеиспусканию, тошноту или рвоту.

Когда ваш врач осмотрит вас на предмет камня в почках, первым шагом будет сбор анамнеза и физикальное обследование. Будет собрана важная информация относительно текущих симптомов, предыдущих каменных явлений, медицинских заболеваний и состояний, лекарств, диетического и семейного анамнеза. Будет проведено физикальное обследование для выявления признаков камня в почках, таких как боль в боку, нижней части живота или паху.

Ваш врач выполнит анализ мочи, чтобы найти кровь или инфекцию в моче. Также будет взят образец крови, чтобы можно было измерить функцию почек и показатели крови.

Несмотря на то, что все эти анализы необходимы, окончательный диагноз почечного камня можно установить только с помощью рентгенологического исследования. В некоторых случаях для обнаружения камня будет достаточно простого рентгеновского снимка, называемого KUB. Если вашему врачу требуется дополнительная информация, может потребоваться внутривенная пиелограмма (ВВП) или компьютерная томография (КТ).

Иногда камни в почках вообще не вызывают никаких симптомов. Такие безболезненные камни можно обнаружить, когда ваш врач будет искать другие предметы на рентгеновских снимках. Иногда, хотя камень не вызывает боли, он может вызвать другие проблемы, такие как повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей или кровь в моче.

Как предотвратить образование камней в почках?

Если у вас был один камень в почках, вероятно, у вас образуется другой. Чтобы снизить ваши шансы на формирование еще одного камня, первым делом необходимо определить, почему именно ваш первоначальный камень образовался.В Урологическом институте Брейди мы верим в пословицу: «Унция профилактики стоит фунта лечения», поэтому мы уделяем большое внимание тщательной оценке метаболизма, чтобы лечение могло быть надлежащим образом направлено на снижение риска рецидива камня. болезнь.

Если вы прошли мимо своего камня самостоятельно, но он все еще есть, ваш врач отправит его в лабораторию для анализа, чтобы увидеть, из чего он сделан. Обычно, если ваш камень удаляется с помощью уретероскопии или PERC, ваш врач также отправит кусок камня на анализ.Состав камня – важная информация, которую необходимо иметь, поскольку обработка зависит от типа камня.

Поскольку мы знаем, что камни в почках образуются, когда в моче слишком высокая концентрация кристаллов и / или недостаточно веществ, защищающих от кристаллов, важен подробный анализ метаболизма камнеобразователя. Как правило, метаболическая оценка камнеобразователя состоит из простого анализа крови и двух 24-часовых сборов мочи.

Результаты этих метаболических исследований позволят оценить риск образования камней в будущем.На основании этих метаболических данных можно поставить один или несколько из следующих диагнозов и назначить лечение.

Диагноз: Низкий объем мочи

Обращение:

Увеличить потребление жидкости

Самое простое, что вы можете сделать, чтобы предотвратить камнеобразование, – это пить больше жидкости, тем самым разбавляя мочу. Ваша цель – мочиться более двух литров в день.

Для достижения этой цели учитываются все жидкости, но вода, конечно же, лучшая.

Диагноз: слишком много кальция в моче (гиперкальциурия)

Возможные варианты лечения:

Тиазидные диуретики

Эти препараты помогают снизить выведение кальция с мочой.Они также помогают удерживать кальций в костях, снижая риск остеопороза. Наиболее частым побочным эффектом тиазидных диуретиков является потеря калия, поэтому во многих случаях ваш врач назначит добавку калия вместе с тиазидным диуретиком.

Низкое потребление натрия

Человеческое тело тщательно регулирует уровень натрия. Когда избыток натрия выводится с мочой, пропорционально выводится и кальций. Другими словами, чем больше натрия вы потребляете, тем больше кальция будет в моче.Ваша цель должна состоять в том, чтобы уменьшить потребление натрия, чтобы вы потребляли менее 2 граммов натрия в день. Остерегайтесь «тихих источников» соли, таких как фаст-фуд, упакованные или консервированные продукты, смягченная вода и спортивные напитки.

Нормальная кальциевая диета

Люди, у которых образуются камни, иногда думают, что из-за слишком большого количества кальция в моче им следует ограничить потребление кальция. Нет исследований, подтверждающих эту практику. Вашему организму нужен диетический кальций для поддержки скелета.Вам следует рекомендовать употреблять две порции молочных продуктов (от 800 мг до 1200 мг в день) или других продуктов, богатых кальцием, чтобы поддерживать запасы кальция в костях.

Для пациентов, у которых образуются камни из оксалата кальция, вдвойне важно потреблять достаточное количество кальция с пищей, потому что в нормальных условиях кальций и оксалат связываются вместе в кишечнике и выводятся из организма. Если кальций не соединяется с оксалатом, оксалат реабсорбируется вашим телом и выводится с мочой, что может увеличить риск образования камней из оксалата кальция.

Увеличить потребление жидкости

Независимо от вашего диагноза, вы должны пить столько воды, чтобы выделять не менее 2 литров мочи в день.

Диагноз: Гипоцитратурия (слишком мало цитрата в моче)

Возможные варианты лечения:

Цитратная добавка

Цитрат – это молекула, которая связывается с кальцием в моче, предотвращая связывание кальция с оксалатом или фосфатом и образование камня. Если у вас низкий или нормальный уровень калия, ваш врач может назначить добавку цитрата калия.Если у вас высокий уровень калия в крови, ваш врач может назначить добавку цитрата натрия, такую ​​как Bicitra или бикарбонат натрия.

Есть некоторые свидетельства того, что соки цитрусовых, такие как апельсиновый сок или лимонад, могут повышать уровень цитрата в моче, поэтому эти жидкости будут особенно полезны для пациентов с гипоцитратурией.

Диагноз: гипероксалурия (слишком много оксалатов в моче)

Возможные варианты лечения:

Низкооксалатная диета

Если у вас образуются камни из оксалата кальция, важно ограничить потребление оксалатов с пищей.Многие здоровые продукты содержат оксалаты, поэтому вместо того, чтобы полностью исключать эти продукты, мы просим вас ограничить употребление продуктов с особенно высоким содержанием оксалатов. Если вы все же потребляете продукты с высоким содержанием оксалата, не забудьте смыть лишнее количество оксалата стаканом или двумя водой.

Нормальная кальциевая диета

Оксалат и кальций связываются вместе в кишечнике и вместе покидают организм с калом. Если кальция недостаточно, то лишнему оксалату в кишечнике не с чем будет связываться, поэтому он будет абсорбирован в кровоток и попадет в мочу, где сформирует камень оксалата кальция.

Увеличить потребление жидкости

Независимо от вашего диагноза, вы должны пить столько воды, чтобы выделять не менее 2 литров мочи в день.

Диагноз: Гиперурикозурия (слишком много мочевой кислоты в моче)

Возможные варианты лечения:

Низкобелковая диета

Большинство американцев намного превышают необходимое потребление белка, что может привести к слишком большому количеству мочевой кислоты в моче. В качестве общей рекомендации ограничьте ежедневное потребление белка до 12 унций в день из говядины, птицы, рыбы и свинины.Двенадцать унций по размеру эквивалентны примерно трем колодам карт. Это будет достаточное количество белка для удовлетворения потребностей вашего организма.

Аллопуринол

Если вы попробовали диету с низким содержанием белка, но у вас по-прежнему слишком много мочевой кислоты в моче, ваш врач может назначить лекарство аллопуринол. Этот препарат снижает уровень мочевой кислоты в моче, блокируя превращение пуринов в мочевую кислоту.

Увеличить потребление жидкости

Независимо от вашего диагноза, вы должны пить столько воды, чтобы выделять не менее 2 литров мочи в день.

Диагноз: Низкий pH мочи (слишком много кислоты в моче)

Возможные варианты лечения:

Цитратная добавка

Цитратные добавки, такие как цитрат калия, повышают pH вашей мочи, уменьшая вероятность образования камней, например, состоящих из мочевой кислоты. Если у вас высокий уровень калия в крови, ваш врач может назначить бикарбонат натрия или Bicitra.

Снижение потребления белка

Диета с высоким содержанием белка снижает pH мочи. В качестве общей рекомендации ограничьте ежедневное потребление белка до 12 унций в день из говядины, птицы, рыбы и свинины.Двенадцать унций по размеру эквивалентны примерно трем колодам карт. Это будет достаточное количество белка для удовлетворения потребностей вашего организма.

Увеличить потребление жидкости

Независимо от вашего диагноза, вы должны пить столько воды, чтобы выделять не менее 2 литров мочи в день.

Когда следует лечить камень в почках?

Если камень в почках вызывает боль до такой степени, что боль невозможно контролировать пероральными обезболивающими, камень следует лечить. Аналогичным образом следует лечить камни, которые вызывают сильную тошноту или рвоту.Некоторые камни связаны с инфекцией или лихорадкой – такие ситуации могут быть опасными для жизни и требовать немедленного вмешательства. Также следует лечить камни, связанные с единственной почкой, плохой общей функцией почек или полным блокированием оттока мочи.

Иногда, когда камень ассоциируется с неприятными симптомами, может быть уместно подождать и посмотреть, пройдет ли камень сам по себе. Если камень небольшой, это вполне разумный способ действия. Однако камни размером более 5 мм вряд ли пройдут сами по себе, и их следует рассмотреть для лечения.

Если камень в почках не вызывает никаких симптомов, следует ли мне лечиться?

В некоторых случаях можно оставить камень в почке без лечения. Если камень небольшой (менее 5 мм) и не вызывает боли, велика вероятность того, что он пройдет сам по себе после падения в мочеточник. Такие камни могут сопровождаться «бдительным ожиданием». Это означает, что камень активно не лечится, а вместо этого ваш врач проверяет камень, чтобы убедиться, что он не растет и не изменяется.Это можно сделать с помощью периодических рентгеновских лучей.

Есть ряд причин лечить камень в почках, даже если он не вызывает каких-либо болезненных симптомов.

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

Некоторые камни в почках могут быть инфицированы, и во многих случаях, несмотря на надлежащее лечение антибиотиками, инфекция не может быть излечена от камня. В таких случаях единственный способ полностью удалить инфекцию – удалить камень.

Камни оленьего рога

Это очень большие камни, которые растут и заполняют внутреннюю часть почки.Эти камни представляют серьезный риск для здоровья, и при отсутствии лечения они связаны с повышенным риском почечной недостаточности.

Профессиональные требования

Например, Федеральное управление гражданской авиации не разрешит пилоту летать до тех пор, пока все камни не будут удалены из его или ее почки. Другие занятия также не допускают незапланированного отхождения камня в почках.

Большой ход

Пациент, который по делам или по другим причинам едет в места, где медицинское обслуживание ненадежно, может пожелать рассмотреть возможность профилактического лечения.

Предпочтения пациентов

После тщательного рассмотрения всех доступных им вариантов многие пациенты выбирают удаление камней в удобное для них время.

Как следует лечить камень в почках?

Исторически лечение камней в почках требовало серьезного хирургического вмешательства и было связано с длительными периодами госпитализации и выздоровления. Однако в последние годы лучшее понимание почечнокаменной болезни, наряду с достижениями в хирургических технологиях, привело к разработке малоинвазивных и даже неинвазивных методов лечения людей с камнями в почках.

В Johns Hopkins мы считаем, что лечение камней у пациента требует индивидуального подхода. Мы предлагаем полный спектр современных вариантов лечения, включая ESWL, уретероскопию и PERC, и обсудим с вами преимущества и недостатки каждой терапии в зависимости от вашей ситуации. Наша цель – дать каждому пациенту четкое представление о характере отложения камней, а также о наиболее подходящем курсе лечения.

Продолжить чтение

типов камней в почках | Мичиган Медицина

Обзор темы

Существует четыре основных типа камней в почках.

Кальциевые камни

Большинство камней в почках состоят из соединений кальция, особенно из оксалата кальция. Также могут присутствовать фосфат кальция и другие минералы. Состояния, вызывающие высокий уровень кальция в организме, такие как гиперпаратиреоз, увеличивают риск образования кальциевых камней.Высокий уровень оксалатов также увеличивает риск образования кальциевых камней.

Некоторые лекарства могут предотвратить образование кальциевых камней.

Камни мочевой кислоты

Некоторые камни в почках состоят из мочевой кислоты, отходов жизнедеятельности, которые обычно выводятся из организма с мочой. У вас больше шансов получить камни мочевой кислоты, если у вас есть:

Некоторые лекарства могут предотвращать или растворять камни мочевой кислоты.

Струвитные камни

Некоторые камни в почках относятся к струвитным камням. Их также можно назвать инфекционными камнями, если они возникают при инфекциях почек или мочевыводящих путей (ИМП).Эти типы камней в почках иногда также называют оленьими камнями, если они становятся достаточно большими.

Струвитные камни могут быть опасными, потому что они часто являются большими камнями и могут возникать при инфекции. При струвитных камнях обычно требуется лечение, включая антибиотики и удаление камня. Женщины страдают больше, чем мужчины, из-за более высокого риска инфекций мочевыводящих путей.

Цистиновые камни

Реже встречаются камни в почках, состоящие из химического вещества, называемого цистином.Цистиновые камни чаще встречаются у людей, в семьях которых есть заболевание, которое приводит к слишком большому количеству цистина в моче (цистинурия).

Цистиновые камни можно предотвратить или растворить с помощью лекарств. Но это может быть сложно и не очень эффективно. Если камень вызывает закупорку мочевыводящих путей или слишком большой, его необходимо удалить.

Кредиты

По состоянию на: 17 декабря 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: E.Грегори Томпсон, врач внутренних болезней,
Адам Хусни, врач, семейная медицина,
, Кэтлин Ромито, врач, семейная медицина,
Тушар Дж. Вачхараджани, доктор медицины, FASN, FACP, нефрология,

По состоянию на: 17 декабря 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинское обозрение: E. Грегори Томпсон, врач внутренних болезней и Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина и Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина и Тушар Дж.Вачхараджани, MD, FASN, FACP – Нефрология

Узнайте о камнях в почках | ACP Internist

Лечение и профилактика камней в почках зависит от типа камня, с которым вы имеете дело, согласно Гэри К. Курхану, доктору медицинских наук.

«Когда я вижу пациента, я всегда спрашиваю его, какой у него камень, и обычно они немного повышают голос и говорят: « камень в почках, », как будто я не слышал их в первый раз », – сказал он.”Но мы с вами действительно хотим знать, из чего сделан камень.

Оксалат кальция – самый распространенный тип камня, который встречается в 74% впервые появляющихся камней. камнеобразователи и 66% рецидивирующих камнеобразователей. «В целом, если вы не уверены в состав камня, вы всегда должны угадывать оксалат кальция, далеко и далеко », сказал докторКурхан, профессор медицины Гарвардской медицинской школы и член отделения почек в Бригаме и женской больнице в Бостоне.

В основном доктор Курхан говорил о камнях из оксалата кальция, но он также упомянул 4 других типа, 2 из которых, цистин и струвит, всегда должны указывать на направление к специалистам. узкий специалист. Цистиновые камни вызываются аутосомно-рецессивным заболеванием и не имеют отношения к диете.Их оценивают путем измерения суточной экскреции цистина и предотвращается применением тиопронина или пеницилламина и повышением pH мочи.

«Мы ничего не можем сделать, чтобы изменить количество поступающего цистина. из. Мы не сажаем людей на диеты с низким содержанием цистина, потому что это просто не сработает. Итак, мы делать что-то, чтобы попытаться изменить растворимость, и это может быть довольно эффективным », сказал докторКурхан.

Струвитные камни, также называемые «инфекционными камнями» или Mg-NH ₄ + карбонат-апатитовые камни, образуются только при наличии в организме бактерий, продуцирующих уреазу. – верхние мочевыводящие пути, – отметил доктор Курхан. Требуется полное удаление камня, и дальнейшие камни можно предотвратить, предотвратив инфекции мочевыводящих путей (ИМП), он сказал.

Доктор.Курхан сказал, что кальций-фосфатные камни – его наименее любимый тип, потому что их трудно предотвратить. Они также вызваны слишком большим количеством кальция в моче. много фосфата в моче или слишком мало цитрата в моче. Только эти камни образуются, когда моча более щелочная, что может происходить с некоторыми бактериями или почечными тубулярный ацидоз. Их можно предотвратить с помощью тиазидов и цитратов, хотя последние может повысить pH и увеличить образование камней из фосфата кальция, доктор.- сказал Курхан.

В отличие от этого, камни мочевой кислоты очень легко предотвратить, сказал доктор Курхан. Они есть обычно вызывается низким pH мочи, а иногда и повышенным содержанием мочевой кислоты в моче. Профилактика включает снижение потребления животного белка, что снижает потребление пуринов и образование кислоты. Подщелачивание мочи до pH от 6,5 до 7,0 и ксантиноксидазы ингибиторы также могут помочь, Dr.Курхан отметил.

Причины и факторы риска

Нефролитиаз имеет некоторые системные факторы, например первичный гиперпаратиреоз. «Мы всегда ищем это, потому что это одна из немногих излечимых причин возникновения камня. формация, – сказал доктор Курхан. «У этих людей высокий уровень кальция в сыворотке и по крайней мере, высокое содержание кальция в моче ».

Увеличение веса также, вероятно, играет роль в увеличении числа случаев заболевания мочекаменной болезнью. был замечен в U.С., сказал д-р Курхан. Он указал на данные специалистов здравоохранения. Последующее исследование, Исследование здоровья медсестер I и Исследование здоровья медсестер II, показывающие что у женщин, которые весили 220 фунтов и более, риск камнеобразования на 80% выше чем те, кто весил менее 150 фунтов; у мужчин риск был выше на 40%.

«К сожалению, у нас недостаточно людей, которые похудели, что я могу сказать вы, что похудение будет защитным, но я могу, по крайней мере, сказать, что поддержание веса необходимо », – сказал он.

Факторы риска мочевых камней в почках включают высокие концентрации кальция и цитрат, в то время как более высокий уровень цитрата и больший объем мочи представляют меньший риск, доктор Курхан сказал. Ранее считалось, что мочевая кислота в моче является фактором риска оксалата кальция. камни, но это не так, – отметил он.

Оценка

Доктор.Курхан не использует такие термины, как гиперкальциурия, гипероксалурия или гипоцитратурия. при оценке пациентов. «Это дихотомические термины, и я думаю, что они действительно сдерживали поле, потому что люди говорят: «О, это ненормально» или «Это нормально », и это действительно непрерывные переменные», – сказал он. «В Я все время использую аналогию: это похоже на кровяное давление. Мы можем сказать, что кто-то страдает гипертонией, если их артериальное давление на 141 больше 91 [мм рт. ст.], но если у них 139 выше 89 все не в порядке.”

Кроме того, по его словам, чем выше цифры, тем выше риск. “Так сказать, «У них гиперкальциурия», – я хочу знать, какое это число. Это 200, или это 600? Потому что эти вещи действительно будут иметь большое значение вероятность образования кристаллов ».

Традиционные референсные диапазоны для гиперкальциурии, гипероксалурии и гиперурикозурии тоже бесполезны, д-р.- сказал Курхан. «Они не основаны на нормальном распределении. Просто кто-то в какой-то момент сказал: «Это слишком высоко», – сказал он. сказал. «Это не похоже на сывороточный натрий или сывороточный калий. Определение гипероксалурии произвольно, как и определение гиперурикозурии. Итак, снова подумайте о это более непрерывно ».

При обследовании пациента с впервые обнаруженным камнем в почках клиницисты должны убедиться, что чтобы найти другие остаточные камни при визуализирующих исследованиях, д-р.- сказал Курхан.

«Если у них есть другие камни в почках, для меня это рецидивирующие камни. бывший. Они просто еще не являются постоянным прохожим с камнями », – сказал он.

Обследование рекомендуется не только пациентам с остаточными камнями, но и пациентам с остаточными камнями. с высоким риском рецидива, сказал д-р Курхан. Также рекомендуется при почечном камне. пациенты с остеопенией или остеопорозом.«Это еще одна причина, по которой мы хотели бы чтобы узнать, сколько кальция выводится с мочой и нужно ли что-то делать с это », – отметил он.

Первым шагом в оценке является история, особенно с акцентом на количество камней, частота и типы ответных вмешательств. “Эти все вещи, [которые] чем выше, тем больше вероятность, что я буду агрессивен уменьшите значения », – сказал д-р.- сказал Курхан.

Электролиты, функция почек, кальций и фосфор обычно проверяются. – сказал доктор Курхан, прежде чем вы увидите пациента. «Я не проверяю ПТГ или паращитовидную железу. гормон, когда я впервые вижу кого-то, если нет доказательств их мочи высокий уровень кальция – но обычно они не проверяли его до того, как приедут чтобы увидеть меня – или если уровень кальция в их сыворотке высок, – сказал он.

В острых случаях следует сделать точечный анализ мочи, чтобы убедиться, что моча не д-р Курхан подчеркнул, что это может указывать на неотложную медицинскую помощь в больнице. наличие препятствующего камня. «Люди не умрут от боли [камня в почках], но если есть препятствующий камень с инфекцией позади Это ситуация, когда вам нужна экстренная декомпрессия.И люди умирают от это », – сказал он.

Кроме того, он отметил, кристаллы в моче пациента, у которого еще не прошел камень, или не извлекать камень, когда он проходил, может помочь врачу определить камень тип.

Суточный анализ мочи – краеугольный камень рекомендаций, сказал доктор Курхан, но он отметил, что его не следует проводить раньше, чем через 6 недель после первого презентация.

«После того, как кто-то перенес какой-либо медицинский случай, но особенно камень в почках, они начать менять все, что они делают. Но я не хочу, чтобы они меняли свои привычки но потому что я не знаю, что им нужно изменить или нет, потому что я не знаю, когда этот камень сформировался », – сказал он. Он советует людям вернуться к своей обычной диете, подождите не менее 6 недель, а затем сделайте два 24-часовых сбора мочи для определения исходного уровня, потому что По его словам, экскреция может быть разной.

Также очень важно все сразу измерить, – подчеркнул он. «Не просто измерьте содержание кальция и скажите «О, все в порядке», а затем дайте им сделайте 24-часовой анализ мочи и измерьте оксалат, и все в порядке. Если вы никогда не делали 24-часовой моча, и вы собираетесь ее заказать, я бы попросил вас попробовать сделать [то, что ваш пациент придется делать]. Концептуально это легко, но может быть сложно.”

По его словам, для радиологии стандартным методом лечения является спиральная компьютерная томография с низкой дозой облучения. КУБ (почки, мочеточники, мочевой пузырь) при визуализации используется гораздо меньше радиации, но можно пропустить мелкие камни. УЗИ только визуализирует почку и не может различить, есть ли рядом с каждым по 2 камня другое, но его преимущество заключается в том, что в нем нет никакого излучения, – сказал он.

Вмешательства

Доктор.Курхан также кратко рассказал о фармакологических вмешательствах, которые он использует для лечения камней в почках. Чтобы попытаться снизить содержание кальция в моче, он начал бы с хлорталидона, по крайней мере, 25 мг / сут. хотя он отметил, что некоторым пациентам в конечном итоге может потребоваться доза до 100 мг / сут. «Если вы предпочитаете гидрохлоротиазид, вам, возможно, придется давать его [дважды в день] дозирования только потому, что продолжительность действия короче », – сказал он.

Чтобы попытаться снизить уровень мочевой кислоты или цитрата мочи, назначьте аллопуринол или калий. цитрат, соответственно, сказал он. Щелочь любого типа приведет к увеличению цитрата. экскреции, отметил он, но сказал, что старается избегать употребления солей натрия, потому что потребление натрия увеличивает выведение кальция.

Пациенты, принимающие тиазиды, должны соблюдать диету с низким содержанием натрия, подчеркнул он, желательно меньше. чем 3 г / сут.Фактическое потребление следует определять в суточной моче. «Я не могу сказать вы, сколько людей говорят, что не едят натрий, и вы измеряете суточную мочу натрия, и это 4000 мг / сут », – сказал он. «Организм не производит натрий. Если они находятся в стабильном состоянии, это должно быть связано с их едой ».

Проблема, по его словам, заключается в том, что готовые продукты содержат неизвестное содержание натрия и маркируются. может быть сложно читать.«Просто постарайтесь, чтобы пациенты знали о потреблении натрия», он сказал.

Доктор Курхан также обсудил диетические вмешательства для предотвращения образования камней. Диетический оксалат, вероятно, не играет большой роли для большинства пациентов, но пациенты должны «Старайтесь избегать продуктов с высоким содержанием оксалатов, таких как шпинат и картофель», – сказал он. Также он отметил что увеличение количества кальция в рационе действительно снижает риск почечного камни.«Нет никаких доказательств, подтверждающих серьезное ограничение кальция в люди, у которых есть кальциевые камни. Я не могу этого особо подчеркнуть », – сказал он.

Добавки кальция могут быть связаны с образованием камней в почках из-за времени – сказал он. «Большинство людей не принимают добавки кальция с питание; обычно принимают их утром или поздно вечером », – сказал он.

Потребление жидкости необходимо для предотвращения рецидива камней, подчеркнул доктор Курхан. “Этот это болезнь концентрации », – сказал он. «Много раз я принимаю пациентов отправлено мне, и [лечащий врач] скажет: «Все их ценности в моча в норме. Почему они образуют камни? »Но тогда вы собираете 24-часовой моча и фактически их объем мочи настолько мал, что концентрация этих компонентов [это] просто слишком высоко.”

Когда пациентов рекомендуют увеличить потребление жидкости, они могут спросить, что они могут – выпей, – сказал доктор Курхан. Данные показывают, что более высокое потребление кофе, чая, пива, вина и По словам доктора Курхана, апельсиновый сок снижает риск образования камней. Чай в нем есть оксалат, но его не так много, сказал он, и данные наблюдений показать, что нет причин избегать этого.

«Хочу отметить, что я не прописываю пиво и вино, чтобы предотвратить заболевание почек. камни », – пошутил он, но отметил, что это может помочь пациентам узнать, что употребление эти напитки не увеличивают их риск. «Я советую им избегать засахаренных продуктов. подслащенные напитки, потому что они связаны с высоким риском камнеобразования в дополнение ко всем другим их побочным эффектам.”

Д-р Курхан признал, что пациентам и даже врачам может быть трудно осмыслить рекомендации по конкретным питательным веществам и понять, что общий диетический подход может быть Полегче. Он отметил, что 3 группы наблюдателей обнаружили, что DASH (диетическое питание) Подходы к борьбе с гипертонией) диета, богатая фруктами и овощами, включает: обезжиренные молочные продукты и низкое количество насыщенных и общих жиров, связаны с меньший риск.«Чем больше ваша диета похожа на DASH, тем ниже риск образования камня», он сказал. Он также сказал, что диетические рекомендации должны быть индивидуальными. на химический состав мочи каждого пациента.

При выборе диетического или фармакологического препарата следует учитывать несколько факторов. д-р Курхан сказал, что вмешательства, включая композицию камня, камнеобразование, предыдущие процедуры, показатели мочи и плотность костей.Для женщины с более экстремальным например, показатели мочи и низкая плотность костей, он с большей вероятностью назначит лекарства. Предпочтения пациентов также играют важную роль.

«[Пациент может сказать]« Как долго я должен принимать это? » настоящий ответ – «Навсегда», но я обычно говорю: «Ну, мы ничего не лечит. Это не похоже на неделю приема антибиотиков.Давай попробуем год и посмотрим, как это пойдет », – сказал д-р Курхан. «И обычно, если вы могут предотвратить появление новых камней, они так счастливы, что хотят продолжать. Но если они говорят, что не будут делать этого в течение длительного времени, не стоит начинать их лечение ».

Выполнение первоначального суточного измерения мочи и консультирование пациента относительно следующих Когда речь идет о камнях в почках, шаги – это только начало.- сказал Курхан. К прописать тиазид и попросить пациента вернуться, если у него есть еще один камень. «Например, лечить чье-то кровяное давление и говорить:« Возвращайся, если ты перенес инсульт », – сказал он. «Мы бы никогда этого не сделали. Мы измеряем кровяное давление людей, потому что мы хотим видеть, что происходит ».

Следует повторить суточные измерения мочи, чтобы увидеть действие лекарств. прописал, докторКурхан подчеркнул. Например, вы можете увидеть, снизился ли уровень кальция в моче. после начала приема тиазидов или снизился ли уровень натрия в моче после того, как вы рекомендовали малосолевая диета.

«Возможно, вам придется пройти через этот цикл всего пару раз», – сказал он. «Но со временем вы можете резко изменить состав мочи, чтобы это каменное повторение прекратится.”