Пузырчатка обыкновенная: Пузырчатка обыкновенная – Utricularia vulgaris – Описание таксона

растение хищник, фото и его описание

Пузырчатка обыкновенная – многолетнее растение, обитающее в воде. Она абсолютно не похожа на других речных и болотных растительных жителей методом добычи пищи, способами размножения и другими характеристиками.

Ею интересовались многие знаменитые естествоиспытатели, в том числе и Дарвин. Древнейшее водное растение живет в заиленных водоемах всего мира (нет ее разве что в Антарктиде и на нескольких островах Океании), образуя густые заросли и питаясь мельчайшими организмами. Красиво цветущая и декоративная водоросль – любимица многих аквариумистов, тем более что с ее плотоядными склонностями вполне можно справиться.

Ботаническое описание пузырчатки обыкновенной

Пузырчатка обыкновенная – многолетняя водоросль с длинными, разветвленными стеблями без корней, постоянно дрейфующими в воде. Они снабжены многочисленными перисто-рассеченными зелеными листьями, длиной до 5 см, которые напоминают траву. Примечательны они воздушными пузырьками-ловушками, которые могут быть как темными, так и почти прозрачными, и многочисленными пушистыми ресничками.

Пузырчатка обыкновенная — свободно дрейфующая водоросль

Первоначально пузырьки считали поплавками, позволяющими растению не тонуть и свободно перемещаться в воде. Но главная их роль – обеспечение питания, необходимого для полноценного развития водоросли.

В середине лета над водной гладью появляются почти сорокасантиметровые цветоносы с 5-15 ярко-желтыми, двугубыми цветками с красноватыми полосками. Размеры верхнего и нижнего сегментов соответственно 1 и 2 см. Между ними есть сладкий нектар, привлекающий насекомых-опылителей. По окончании цветения появляются круглые коробочки размером в полсантиметра с крохотными семенами.

Пузырчатка обыкновенная – растение хищник

Травянистая водоросль со стеблем метровой длины имеет множество листьев. Благодаря их необычному устройству и редкостным функциям пузырчатку обыкновенную и называют растением-хищником.

Многочисленные, усеивающие их воздушные пузырьки диаметром почти в полсантиметра снабжены открывающимся внутрь клапаном. Он окружен чувствительными щетинками, которые мгновенно реагируют на прикосновение добычи открытием клапана. Он молниеносно захлопывается с трофеем внутри, которому уже не суждено выбраться: его ожидает смерть от удушья. Разложившаяся добыча и является кормом для плотоядного растения.

[adsp-pro-4]

Рот-клапан можно по принципу действия сравнить с затвором фотоаппарата. Крупным водным животным он из-за малых размеров не опасен. Мало того, входное отверстие в целях безопасности снабжено выростами, выступами и щетинками. Они защищают конструкцию от крупных объектов.

Потенциальную добычу привлекает в ловушку сладковатая приманка-слизь, выделяемая особыми железками. Кроме того, клапаны контрастно выделяются на фоне зелени листа ярким синим цветом.

Значение пузырчатки в аквариуме

Пузырчатка в виде красивой зеленой гирлянды становится настоящим украшением аквариума, одновременно обогащая воду кислородом

На первый взгляд кажется, что растению-хищнику не место в аквариуме. Это опасно для мелких рачков и мальков. Но у него есть несомненные достоинства:

• пышные гирлянды зелени, которая просто плавает на воде;
• при достаточном освещении – красивые, ярко-желтые цветы – лучшее украшение аквариума;
• нетребовательность к условиям ухода и отличные способности к размножению;
• насыщение аквариума кислородом.

Что очень важно, с отпугивающей новичков потенциальной опасностью для аквариумной мелочи, можно легко справиться и «перевоспитать» хищное растение. При достаточном количестве азотистой пищи животного происхождения пузырьки-ловушки у пузырчатки постепенно атрофируются, и она становится абсолютно безопасной для своих соседей.

В любом случае пузырчатка остается прожорливой. Быстро размножаясь, она нуждается в большом количестве корма. Если хозяин аквариума станет его экономить, то «бесцеремонное» растение будет отбирать его у рыб.

Уход за пузырчаткой обыкновенной в аквариуме

Хищная водоросль не предъявляет особых требований по уходу при выращивании, поэтому она доступна даже начинающим аквариумистам. Нетерпима она лишь к мутной воде, нередко приводящей к гибели постоянно находящихся в ней листьев. Частички мути, оседая на них, препятствуют их питанию и дыханию. Поэтому немаловажный фактор для комфорта водоросли – фильтрация воды.

Пузырчатка неприхотлива в уходе, но совершенно не выносит замутненной воды

Лучшие показатели воды для пузырчатки обыкновенной:

• температура от 18 до 24 градусов;
• кислотность на уровне нейтральной, т.е. со средним значением ионов водорода, присутствующих в любой кислоте;
• жесткость – тоже средняя.

Растение любит яркое освещение, т.к. солнечный свет благотворно влияет на рост листочков. В аквариуме этот эффект создается за счет подсвечивания лампой дневного света.

Способы размножения пузырчатки

Существуют 2 способа размножения плотоядной водоросли – вегетативное и семенное. Первый способ называют еще черенкованием. Он заключается в отделении от материнского стебля зрелой ветки. Она просто плавает на водной поверхности, постепенно самостоятельно обрастая листьями.

Другой способ сложнее, но тоже обходится без участия человека. К сожалению, в полном объеме доступен он только в природных условиях. Суть семенного размножения в том, что выступающий (как тонкая подзорная труба) из воды цветонос, с ярким цветком в форме известного всем львиного зева заметен насекомым издали. Они опускаются на нижнюю губу цветка с нектаром, при этом она опускается, полностью раскрывая цветок. Срабатывает сложный механизм, в результате которого происходит обмен пыльцой между ничего не подозревающим мохнатым гостем и цветком, т.е. перекрестное опыление. Завязывается семенная коробочка, созревающая к концу вегетации. Падающие при ее раскрытии семена попадают на дно водоема и там прорастают.

Проблемы при выращивании

Болезни пузырчатки обусловлены недостаточно очищенной водой

Основная причина заболевания пузырчатки – мелкие частички, находящиеся в воде. Преодолеть проблему помогает фильтр.

Другая проблема – сохранить пузырчатку обыкновенную в аквариуме в зимнее время. На концах стеблей осенью образуются зимние почки в виде мохнатых, зеленых шариков из скрученных стеблей. Сохраняя зимой в прохладной воде при обязательной подсветке, в середине весны нужно выставить их на подоконник теплой комнаты. Тогда почки быстро пойдут в рост и со временем превратятся в полноценные растения.

[adsp-pro-7]

Польза и вред растения для аквариума и его обитателей

Пузырчатка обыкновенная – украшение любого аквариума. Даже плотные ее заросли не нарушают снабжение аквариума воздухом, а являются дополнительным источником кислорода. Это очень полезное для выращивания в аквариуме растение.

При неправильном уходе водоросль опасна для мальков лабиринтовых и карповых рыб. Выход из положения – обеспечение растения животными белками, тогда оно сможет мирно сосуществовать со своими соседями.

Интересные факты о плотоядной пузырчатке

Пузырчатка обыкновенная — настоящий растительный хищник

Всю интересную информацию об этом необычном растении не передашь. Вот только несколько фактов, свидетельствующих об этом феномене:

1. По быстроте реакции в захвате трофея – 5 миллисекунд – она оставила позади Венерину мухоловку.
2. Стенки ее пузырьков снабжены железами, схожими с такими же органами росянки. Но в отличие от росянки эти структуры не выделяют пищеварительные соки для переваривания жертв, а всасывают соки из задохнувшихся и разложившихся трупов.
3. Без животных белков водоросли растут вдвое медленнее.
4. За несколько часов пятнадцатисантиметровое растение с полутора десятками листьев способно поглотить 270 рачков.
5. Крошечных мальков пузырчатка обыкновенная может одновременно удерживать при помощи разных пузырьков и за голову, и за хвост.
6. Опыты доказали, что Дарвин, относя пузырчатку к стервятникам, ошибался. На самом деле растение активно охотится за жертвами, а не подбирает их трупы. Его поведение соответствует именно хищнику.

Молодые водоросли в поведении ничем не отличаются от обычных растений. Становятся они агрессивными лишь с появлением пузырьков.

Советы и рекомендации аквариумистов

1. Чтобы обеспечить растение полноценной пищей, достаточно давать ту же пищу, что и рыбам. Можно попробовать «подкармливать» его малюсенькими кусочками мяса, хрящей и т.п. Для пузырчатки вреден дефицит азотистых соединений.
2. При обильном питании оно быстро растет и листья с пузырьками заменяются обычными, способными к всасыванию питательных веществ.
3. Появление новых пузырьков – сигнал к тому, что азотной подкормки растению не достаточно и ее нужно усилить.

Пузырчатка обыкновенная (Utricularia vulgaris)

Пузырчатка обыкновенная, научное наименование Utricularia vulgaris. Растение распространено по всей Европе, Северной Африке и в умеренном климате Азии. Произрастает в стоячих заболоченных водоёмах.

В благоприятной среде развивает длинные стебли (до одного метра) без корней с мелкими разветвлёнными перистыми листьями, которые несут на себе множество пузырьков-ловушек.

В летние месяцы над поверхностью воды появляется несколько жёлтых цветков, похожих на Львиный зев (Antirrhinum majus).

В природе осенью на концах побегов появляются шаровидные зимние почки, которые затем отделяются и опускаются на дно. Остальная часть растения распадается и погибает. Весной зимние почки поднимаются на поверхность и снова дают ростки.

Наличие пузырьков-ловушек — отличительная особенность растений рода Utricularia. Находясь в среде, бедной питательными веществами, в ходе эволюции Пузырчатка обыкновенная развила необычную адаптацию, позволившей получать необходимые для роста вещества иным способом. Она начала охотится на мелких водных организмов, засасывая свою добычу в те самые пузырьки.

Пузырчатка обыкновенная может одинаково успешно расти в аквариумах, так и в открытых прудах. Неприхотлива, не требует создания особых условий.

Стоит помнить, что в аквариумах с мальками, последние могут стать случайной жертвой этого хищного растения.

Основная информация:
  Сложность выращивания — простая
  Темпы роста — высокие
  Температура — 4-30°С
  Значение рН — 4. 0–7.5
  Жёсткость воды — 0–14°dH
  Уровень освещённости — средний или высокий
  Использование в аквариуме — плавает по поверхности
  Пригодность для маленького аквариума — нет
  Нерестовое растение — нет
  Способно расти на корягах, камнях — нет
  Способно расти среди растительноядных рыб — нет
  Подходит для палюдариумов — нет

Пузырчатка обыкновенная растения для водоемов на портале Ваш Сад

Пузырчатка обыкновенная

Utricularia vulgaris

Пузырчатка обыкновенная (Utricularia vulgaris) – многолетнее водное растение рода Пузырчатка, семейства Пузырчатковые (Utriculariaceae).

Ареал обитания –  водоемы Европы и Северной Америки; растет в тропиках, субтропиках и умеренных широтах.

     <

Плавающее бескорневое растение с удлиненным, сильно ветвящимся стеблем. Листья рассеченные и многократно рассеченные. У ряда сегментов листовой пластинки имеется округлый пузырек, частично наполненный воздухом, с отверстием, закрытым крышкой и окруженный покрытыми слизью волосками. Он служит для ловли мельчайших водных организмов, которые всасываются затем растением и служат ему питанием.

Во время цветения пузырчатка выделяется на водоемах поднимающимися над водой на 15-20, иногда 30 см цветоносными побегами, на которых располагаются ярко-желтые крупные цветки, собранные в малоцветковую кисть. Цветет с июня по сентябрь.

Осенью у пузырчатки формируются зимующие почки. Они отрываются от основного стебля, собираются в комочек, покрываются тонким слоем слизи и опускаются на дно. Весной из них разовьются новые растения.

Месторасположение: это растение свободно плавает в озерах, прудах, стоячих водах болот. Неприхотлива к воде, может жить в больших водоемах и даже в медленно текущей воде. Может представлять опасность для мальков рыб.

Уход: как такового ухода, не требуют. Необходимо контролировать количество растений в искусственном водоеме.

Размножение: размножаются сами, преимущественно вегетативно. При необходимости, побеги разделяют летом.

Пузырчатка обыкновенная растение: описание, содержание, фото-видео обзор

В основном встречается в Европа и Северной Америке.

Пузырчатка обыкновенная (Utricularia vulgaris) – водное растение, вид рода Пузырчатка (Utricularia) семейства Пузырчатковые (Lentibulariaceae). Листья коричневато-зеленого цвета: длиной до 8 см, многократно рассеченные, Цветки золотисто-желтые.

Пузырчатка обыкновенная фото

Пузырчатка обыкновенная растет на защищенных от ветра, открытых солнечным лучам или полузатененных местах в мелких или умеренно глубоких, преимущественно стоячих, богатых гумусом, в тоже время не загрязненных водоемах.

Пузырчатка обыкновенная фото

В аквариуме растения образуют весьма декоративные длинные светло-зеленые, свободно плавающие на поверхности воды гирлянды. Корней у пузырчатки нет, поэтому сажать ее в грунт не имеет никакого смысла. Нецелесообразно и прижимать растение к грунту камушком или шпилькой. Утопленный конец вскоре отгнивает, и растение все равно поднимается к поверхности воды. Пузырчатку обыкновенную, в общем-то нельзя назвать капризным растением. Единственное, что ей непременно нужно – это обилие света от 70 Лм/л. В отношении же других параметров окружающей среды пузырчатка не проявляет чрезмерных требований, разве что не любит обилия механической взвеси, так что фильтрация в аквариуме с утрикуларией должна быть достаточно эффективной.

Пузырчатка обыкновенная растет с весны до осени. Отделившиеся от растения осенью почки сохраняют зимой в сосуде с водой при низкой температуре, весной при повышении температуры они начинают распускаться.

Параметры воды для содержания пузырчатки: 18-24 С, КН 2-12, рН 6,5-7,2.

 

Пузырчатка видео-обзор

 

Крутые ролики о растениях от ФанФишки

Подписывайтесь на наш YouTube-канал, чтобы ничего не пропустить

 

{banner_01}

 

Смотрите также:
АКВАРИУМНЫЕ РАСТЕНИЯ ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ
СО2 для аквариума
Валлиснерия
Криптокорина

Пузырчатка горбатая

Пузырчатка форумное обсуждение

РАСТЕНИЯ, ЗАНЕСЕННЫХ В КРАСНУЮ КНИГУ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ОТДЕЛ МАГНОЛИЕОБРАЗНЫЕ (ПОКРЫТОСЕМЕННЫЕ)
MAGNOLIOPHYTA
СЕМЕЙСТВО ПУЗЫРЧАТКОВЫЕ
LENTIBULARIACEAE
ПУЗЫРЧАТКА ОБЫКНОВЕННАЯ
Utricularia vulgaris L.
СТАТУС 3 (R)
сокращающийся вид
КАТЕГОРИЯ III
гляциальный реликт

Краткое описание. Травянистый водный однолетник с длинными (до 1 м), разветвленными, погруженными в воду побегами, несущими многократно перистые листья с нитевидными долями и ловчие пузырьки, имеющие косояйцевидную форму. Цветонос достигает 25 см длины, несет несколько ярко-желтых цветков, собранных в кистевидное соцветие. Цветки двугубые, со шпорцем. Тычинок 2. Плод – шаровидная одногнездная коробочка.

Распространение. Голарктический географический тип. Распространен в Западной и Восточной Сибири, на Дальнем Востоке, в Средней Азии, Скандинавии, Средней и Атлантической Европе, на Кавказе, в Средиземноморье, встречается в Северной Америке. На Ставрополье известен из окрестностей г. Ставрополя (оз. Кравцово), плавней Кумы и заводей Терека (1-4).

Экология и биология. Насекомоядное растение. Произрастает в непроточных водоемах с илисто-торфяными и торфяными донными отложениями. Возобновляется вегетативно (корневищами, побегами) и семенами. Распространяется при помощи птиц. Цветет в июне-августе.

Лимитирующие факторы. Не установлены. По всей вероятности, распространению вида мешает его стенобионтность по отношению к грунтам повышенной кислотности. Возможно сокращение численности в связи с антропогенным нарушением гидрологического режима водоемов.

Меры охраны. Охраняется в гидрологическом заказнике «Кравцово озеро». Необходим контроль за состоянием популяций.

Источники информации: 1. Гейны и др., 1993; 2. Иванов,1995а, 2001; 3. Лисицына, Папченков, 2000; 4. Лиховид, 1997.
Составитель: Н.Г. Лиховид

← Назад к оглавлению

Пузырчатка обыкновенная

Каталог аквариумных растений.
Семейство: Пузырчатковые
Пузырчатка обыкновенная
Utricularia vulgaris

Род пузырчатка, самый большой в семействе, охватывает около 200 видов, обитающих преимущественно в тропиках (Южная Америка, Центральная Африка, Юго-Восточная Азия, Австралия).

Многолетнее водное растение. Стебли, длиной до 1 м, погружены в воду. Листья рассечены на многочисленные нитевидные доли. Цветки образуют рыхлую кисть, приподнимающуюся над водой. Цветок неправильной формы, венчик двугубый со шпорцем, от 12 до 22 мм в диаметре, желтый или оранжевый, с буроватым рисунком. Пузырчатка — насекомоядное растение. Стебель и листья покрыты многочисленными пузырьками, которые являются приспособлениями для ловли мелких насекомых. Пузырьки снабжены клапанами, открывающимися внутрь, и как только насекомое надавливает на клапан, оно оказывается в ловушке. Внутренние стенки пузырьков покрыты железистыми волосками, которые способствуют усваиванию пищи. Корневая система у пузырчатки отсутствует. Растение зимует в виде шаровидных почек.

Растет на болотах, в канавах и прудах, в стоячих и медленно текущих водах по всей стране. Цветет с июля по сентябрь.

Собранные в розетку при основании цветоноса побеги обычно несут на себе многократно рассеченные на нитевидные сегменты зеленые листья. На листьях находятся ловчие пузырьки, из-за которых этот род получил свое название (латинское слово «utricula» переводится как «мешочек», «пузырек»).

Молодые пузырьки бледно-зеленоватые, косо-яйцевидные или шаровидные, у разных видов они имеют размеры от 2 до 5 мм. В пузырьке имеется «ротовое отверстие», герметично закрытое клапаном открывающемся только внутрь, при основании которого находятся длинные разветвленные волоски, «антенны». На наружной стороне клапана имеются желёзки, выделяющие клейкое вещество и сахар и тем самым заманивающие в это опасное место мелких водных животных, а ткань самого пузырька способна удалять из него воду, создавая внутри разрежение. Когда неосторожное животное касается «антенны», она срабатывает как спусковой крючок: клапан срывается с «боевого взвода», резко отгибается внутрь пузырька, и жертва оказываются в ловушке, потому что при выравнивании давления клапан возвращается в исходное положение. На внутренней поверхности пузырька имеются желёзки, выделяющие пищеварительные ферменты, а после срабатывания пузырька вновь запускается механизм откачки воды. Через некоторое время пузырек вновь становится на «боевой взвод», а от бедной жертвы в лучшем случае остается только хитиновая шкурка. В высококормных местах старые пузырьки имеют почти черный цвет из-за останков животных, погибших в их полости.

Осенью, как и большинство других наших плавающих растений, пузырчатки образуют специальные выводковые почки (турионы), которые позволяют им перезимовать на дне водоема и служат для вегетативного размножения.

Листья пузырчатки полностью скрыты водой, над её поверхностью возвышается только рыхлая кисть из довольно мелких цветков с оранжево-жёлтым двугубым венчиком со шпорцем, содержащим нектар.

ПУЗЫРЧАТКА ОБЫКНОВЕННАЯ… – ФГБУ “Хоперский заповедник”

ПУЗЫРЧАТКА ОБЫКНОВЕННАЯ

Пузырчатка обыкновенная (Utricularia vulgaris L.) – довольно обычный вид водоемов Хопёрского заповедника. К. Линней назвал это растение потому, что на листьях растения есть ловчие пузырьки. «Utricilus» по латыни – «кожаный пузырь», а «vulgaris» – «обыкновенный». Пузырчатка – плотоядное растение, лишенное корней, полностью погруженное в воду.
Длина всех побегов одной особи к концу лета может достигать нескольких метров. Побеги пузырчатки свободно плавают в толще воды.

Пузырчатка – хищница, как ни странно это звучит для растения. Мелкие водные животные (дафнии, циклопы, личинки комаров, мелкие черви и даже мальки рыб) проникают внутрь пузырька. В пузырьке выделяются пищеварительные ферменты, переваривающие пойманных животных. Это дополнительное, белковое питание растения, не имеющего корневой системы.

Цветоносы пузырчатки обыкновенной поднимаются над водой, на них располагаются немногочисленные, желтые, довольно сложно устроенные, зигоморфные цветки. «Зигоморфным» называется цветок, через который можно провести только одну плоскость симметрии, делящую цветок на 2 равные части. Венчик цветка двугубый с коротким шпорцем, желтого цвета. Цветение пузырчатки бывает при благоприятных условиях массовым (Рис. 1) и украшает наши водоёмы.

Осенью на концах побегов образуются крупные, округлой формы зимующие почки пузырчатки (турионы) – укороченные побеги с маленькими зачатками листьев (Рис. 4). Мы однажды нашли зимой на пересохшем днище водоема множество турионов пузырчатки. Несколько турионов принесли домой.

Поместив турионы в банку с водой, через некоторое время обнаружили, что начался рост побегов пузырчатки. Таким образом, даже зимуя на сухом днище, эти турионы не теряют всхожести. Образование турионов, помимо возможности перезимовать, дает растению шанс весной быстрее образовать систему побегов и перейти к цветению. Развитие из семян происходит заметно медленнее.

Е.В. Печенюк, с.н.с. ХГПЗ. Фотографии и сканы автора.

Pemphigus vulgaris | DermNet NZ

Автор: Ванесса Нган, штатный писатель, 2003 г. Обновлено главным редактором DermNet NZ, адъюнкт-профессором Аманда Окли, дерматолог, январь 2019 г.

---

Что такое обыкновенная пузырчатка?

Pemphigus vulgaris – редкое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется болезненными волдырями и эрозиями на коже и слизистых оболочках, чаще всего во рту [1]. Pemphigus vulgaris составляет 70% всех случаев пузырчатки во всем мире, хотя в Новой Зеландии она встречается крайне редко (примерно один случай на миллион населения).

Двумя другими основными подтипами пузырчатки являются листовая пузырчатка и паранеопластическая пузырчатка.

Обыкновенная пузырчатка

Кто болеет вульгарной пузырчаткой?

Pemphigus vulgaris поражает людей всех рас, возраста и пола. Чаще всего он появляется в возрасте от 30 до 60 лет и чаще встречается у евреев и индейцев, чем у других рас, предположительно по генетическим причинам.

Пемфигус, вызванный лекарствами, также распознается и чаще всего вызывается пеницилламином, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина и цефалоспоринами.

Пемфигус иногда вызывается раком (паранеопластическая пузырчатка), инфекцией или травмой.

Что вызывает вульгарную пузырчатку?

Pemphigus vulgaris – это аутоиммунное образование пузырей.

Кератиноциты скреплены в уникальных липких местах, называемых десмосомами. При пузырчатке обыкновенной, аутоантитела к иммуноглобулину типа G (IgG) связываются с белком десмоглеин 3 (dsg3), который находится в десмосомах кератиноцитов в нижней части эпидермиса.В результате кератиноциты отделяются друг от друга и заменяются жидкостью (волдырем). Около 50% пациентов с вульгарной пузырчаткой также имеют антитела против dsg1.

Каковы клинические признаки вульгарной пузырчатки?

У большинства пациентов с вульгарной пузырчаткой сначала появляются поражения на слизистых оболочках, таких как ротовая полость и гениталии. Волдыри обычно появляются на коже через несколько недель или месяцев, хотя в некоторых случаях поражения слизистой оболочки могут быть единственным проявлением заболевания.

Поражения кожи выглядят как тонкостенные вялые пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, которые легко лопаются, вызывая зуд и болезненные эрозии. Чаще всего они возникают в верхней части груди, спине, волосистой части головы и лице. Эрозии кожных складок могут перерасти в вегетативные поражения, которые являются зернистыми и покрытыми коркой (вегетарианская пузырчатка). Кожа вокруг ногтей может быть болезненной, красной и опухшей.

Кожная пузырчатка обыкновенная

Внутренняя часть ротовой полости обычно поражается вульгарной пузырчаткой.Поражение глотки и гортани вызывает боль при глотании и хриплый голос. Поражение носа вызывает заложенность носа и кровотечение. Также могут быть поражены конъюнктива, пищевод, половые губы, влагалище, шейка матки, половой член, уретра и анус.

Признаки пузырчатки слизистой оболочки полости рта включают:

• Поражения полости рта у 50–70% пациентов
• Поверхностные пузыри и эрозии
• Широкое поражение ротовой полости
• Болезненные, медленно заживающие язвы
• Распространяется на гортань, вызывает охриплость при разговоре
• Проблемы с едой и питьем.

Вульгарная пузырчатка слизистой оболочки

См. Другие изображения пузырчатки обыкновенной.

Каковы осложнения вульгарной пузырчатки?

Pemphigus vulgaris может вызвать очень обширные, опасные для жизни эрозии, особенно если диагноз задерживается. Другие потенциально серьезные осложнения могут включать:

Как диагностируется вульгарная пузырчатка?

Для диагностики вульгарной пузырчатки обычно требуется биопсия кожи, прилегающей к поражению.Гистология обычно показывает округленные и разделенные кератиноциты (акантолитические клетки) чуть выше базального слоя эпидермиса. Могут сообщаться о надбазальной щели. См. Патологию вульгарной пузырчатки.

Пемфигус подтверждается прямым иммунофлюоресцентным окрашиванием перилезионных биопсийных срезов кожи для выявления антител к иммуноглобулину (Ig) G или комплемента на поверхности клеток кератиноцитов.

В большинстве случаев циркулирующие антитела можно обнаружить с помощью анализа крови (непрямой иммунофлюоресцентный тест).Уровень антител колеблется и может отражать эффективность лечения. Специфические титры антител против dsg1 и против dsg3 также можно измерить в крови или слюне с помощью иммуноферментных анализов (ELISA).

Pemphigus vulgaris может сосуществовать с листовидной пузырчаткой, рубцовым пемфигоидом и красным плоским лишаем или быть перепутанным с ними.

Как оценивается тяжесть вульгарной пузырчатки?

Степень тяжести пузырчатки можно оценить с помощью различных систем оценки [2].

• PDAI: Индекс области заболевания пузырчаткой
• PAAS: Площадь пузырчатки и оценка активности
• PAS: Оценка активности пузырчатки
• ABSDIS: Оценка интенсивности аутоиммунного буллезного кожного расстройства
• Оценка по оценке оральной пузырчатки по Сарасвату
• Оценка степени тяжести поражения Pemphigus vulgaris
• Классификация пузырчатки по Harman
• Система подсчета очков Кумара
• Система подсчета очков Махаджана

Как лечить вульгарную пузырчатку?

Основной целью лечения вульгарной пузырчатки является уменьшение образования пузырей, предотвращение инфекций и ускорение заживления пузырей и эрозий [4. 5]. Системные кортикостероиды> являются основой медикаментозного лечения для контроля заболевания, обычно в форме умеренных и высоких доз преднизона или преднизолона перорально или в виде пульсирующего внутривенного введения метилпреднизолона. С момента их использования было предотвращено множество случаев смерти от вульгарной пузырчатки (уровень смертности снизился с 99% до 5–15%). Кортикостероиды не являются лекарством от болезни, но улучшают качество жизни пациента за счет снижения активности болезни. Дозы кортикостероидов, необходимые для борьбы с вульгарной пузырчаткой, и продолжительность лечения могут привести к серьезным побочным эффектам и рискам.

Другие иммуносупрессивные препараты используются не по назначению для снижения дозы стероидов и могут потребоваться пациентам с вульгарной пузырчаткой в ​​течение многих лет. Чаще всего это:

Ритуксимаб в настоящее время одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США для первичного лечения вульгарной пузырчатки.

Другие лекарства, которые иногда используются при пузырчатке (часто в комбинации), включают:

При оптимальной терапии пациенты могут продолжать проявлять умеренную активность заболевания.

Другие соображения включают вакцинацию (живые вакцины противопоказаны), профилактику костей, базовую офтальмологическую оценку и психологическую поддержку при необходимости.

Местная терапия

Местная терапия кожной вульгарной пузырчатки может включать местные стероиды и смягчающие средства.

Лечение вульгарной пузырчатки слизистой оболочки может включать различные составы стероидов для местного применения, стероидов для внутриочагового воздействия, такролимуса для местного применения или циклоспорина для местного применения.

Общее ведение

Соответствующий уход за раной особенно важен, так как он должен способствовать заживлению волдырей и эрозий [5].

• Обращайтесь с кожей очень осторожно, чтобы не вызвать новых волдырей и эрозий.
• Надевайте хирургические перчатки и соблюдайте правила асептики при смене повязок.
• Анальгетики могут потребоваться, особенно при смене повязки.
• Осторожно очистите поверхность антисептическим раствором или примите ванну с отбеливателем.
• Слейте воду из блистеров, но оставьте крышу блистера на месте.
• Нанесите мягкую смягчающую мазь, такую ​​как 50% белый мягкий парафин + 50% жидкий парафин, непосредственно на кожу или нанесите мазь на повязку.
• Используйте неприлипающие повязки (например, марлю, пропитанную петролатумом, или силиконовую сетку). Они могут содержать антисептик.
• Абсорбирующая повязка может быть наложена поверх первичной повязки, если эрозии сочатся.
• Будьте бдительны при выявлении и лечении любой инфекции.

Пациентам следует свести к минимуму действия, которые могут травмировать кожу и слизистые оболочки во время активных фаз заболевания. К ним относятся такие занятия, как контактные виды спорта, а также прием пищи или питья пищи, которая может раздражать или повредить внутреннюю часть рта (острая, кислая, твердая и хрустящая пища).

Гигиена полости рта и надлежащий уход за зубами имеют важное значение.

• Используйте мягкую зубную щетку и зубную пасту без мяты, чтобы аккуратно и тщательно чистить зубы два раза в день.
• Прополощите рот антисептическим или противовоспалительным средством для полоскания рта.
• Лечить кандидоз полости рта, если он присутствует.

Перспективы лечения в будущем

В будущем есть надежда, что будущее лечение пузырчатки будет более специфичным с меньшим количеством побочных эффектов. Сообщается, что антагонист CD20 офатумумаб является эффективным [6].Исследователи сконструировали Т-клетки специфических химерных аутоантител-рецепторов для уничтожения десмоглеин-3-специфичных В-клеток у мышей. В настоящее время изучается возможность использования антинеонатального рецептора Fc в комбинации с ритуксимабом.

Обыкновенная пузырчатка | Johns Hopkins Medicine

Что такое обыкновенная пузырчатка?

Пемфигус – редкая группа аутоиммунных заболеваний. Он вызывает волдыри на коже и слизистых оболочках по всему телу. Это может повлиять на рот, нос, горло, глаза и гениталии.Вульгарная пузырчатка – наиболее распространенный вид пузырчатки.

Что вызывает вульгарную пузырчатку?

Pemphigus vulgaris полностью не изучен. Эксперты считают, что это срабатывает, когда человек, имеющий генетическую склонность к этому заболеванию, вступает в контакт с триггером окружающей среды, например химическим веществом или лекарством. В некоторых случаях вульгарная пузырчатка проходит после удаления триггера.

Состояние заставляет иммунную систему бороться с собственными клетками организма так же, как она борется с вторгающимися микробами.

При пузырчатке обыкновенной иммунная система ищет белки, которые связывают клетки кожи. Это вызывает скопление жидкости между клетками кожи, в результате чего образуются волдыри. Эксперты считают, что с этим заболеванием борются полезные белки.

Каковы симптомы вульгарной пузырчатки?

Pemphigus vulgaris часто начинается во рту. Симптомы включают:

• Волдыри на здоровой коже
• Волдыри, которые легко лопаются
• Пораженная кожа, которая легко отслаивается при растирании
• Боль на волдырях

Кто подвержен риску вульгарной пузырчатки?

Некоторые этнические группы более подвержены этому заболеванию.Это включает людей восточноевропейского еврейского и средиземноморского происхождения.

Как диагностируется вульгарная пузырчатка?

Возможно, вам потребуется обратиться к дерматологу для диагностики и лечения этого состояния. Посещение вашего лечащего врача может включать:

• Изучение вашей истории болезни
• Физический осмотр
• Обзор ваших симптомов
• Анализы крови
• Биопсия, которая включает взятие образца ткани для исследования

Как лечится пузырчатка обыкновенная?

Это общие методы лечения вульгарной пузырчатки:

• Улучшение здоровья полости рта. Волдыри могут повлиять на здоровье вашего рта. Поэтому важно работать со своим стоматологом, чтобы убедиться, что вы наилучшим образом заботитесь о своих зубах и деснах.
• Преднизолон и стероидные кремы могут быть назначены для лечения воспаления.
• Иммунодепрессанты. В качестве альтернативы стероидам могут быть полезны иммунодепрессанты.
• Плазмаферез или внутривенный иммуноглобулин. Людям, у которых вульгарная пузырчатка не поддается лечению другими методами, может потребоваться более интенсивное лечение.Это может включать замену плазмы крови и инфузий здоровым иммуноглобулином.

Дальнейшие действия. Это состояние может вернуться даже после успешного лечения. Сходите на все контрольные встречи.

Лечение этого состояния может занять от 2 до 5 лет или даже дольше. Кроме того, лечение может иметь серьезные побочные эффекты. Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах и ​​о том, как с ними бороться.

Каковы осложнения вульгарной пузырчатки?

Волдыри могут быть болезненными.Они могут зажить и оставить темные пятна на коже в течение нескольких месяцев. Большинство людей с вульгарной пузырчаткой чувствуют себя лучше после лечения. Без лечения состояние может привести к сильной боли и инфекции.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если вы заметили болезненные мягкие волдыри на коже или слизистых оболочках. Лечение предотвратит распространение и ухудшение волдырей.

Жизнь с вульгарной пузырчаткой

Некоторые люди считают, что стресс и определенные продукты, такие как чеснок, затрудняют жизнь с вульгарной пузырчаткой.Это может быть правдой даже во время лечения. Обратите внимание на то, что помогает вам чувствовать себя лучше, а что ухудшает симптомы.

Ключевые моменты

Пемфигус – редкая группа аутоиммунных заболеваний, вызывающих образование волдырей на коже и слизистых оболочках по всему телу. Это может повлиять на рот, нос, горло, глаза и гениталии.

• Pemphigus vulgaris до конца не изучен, но эксперты полагают, что она возникает, когда человек, у которого уже есть генетическая склонность к этому заболеванию, вступает в контакт с триггером окружающей среды.
• Пемфигус заставляет иммунную систему бороться с собственными клетками организма так же, как она борется с вторгающимися микробами.
• Вульгарная пузырчатка обычно начинается во рту.
• Возможно, вам потребуется обратиться к дерматологу для диагностики и лечения этого состояния.
• Общие методы лечения вульгарной пузырчатки включают:
• Улучшение здоровья полости рта
• Стероиды
• Иммунодепрессанты
• Плазмаферез и / или внутривенный иммуноглобулин
• Управление образом жизни
• Лечение этого заболевания может занять от 2 до 5 лет или дольше. условие.
• Большинство людей с вульгарной пузырчаткой чувствуют себя лучше после лечения.
• Позвоните своему врачу, если заметите болезненные мягкие волдыри на коже или слизистых оболочках.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как связаться с вашим поставщиком услуг, если у вас возникнут вопросы.

Вульгарная пузырчатка: основы практики, предпосылки, патофизиология

Ахмед А.Р., Мой Р. Смерть при пузырчатке. J Am Acad Dermatol . 1982 7 августа (2): 221-8. [Медлайн].

Hodak E, Kremer I, David M, et al. Поражение конъюнктивы при вульгарной пузырчатке: клиническое, гистопатологическое и иммунофлуоресцентное исследование. Br J Dermatol . 1990 ноябрь 123 (5): 615-20. [Медлайн].

Trattner A, Lurie R, Leiser A, et al. Поражение пищевода при вульгарной пузырчатке: клиническое, гистологическое и иммунопатологическое исследование. J Am Acad Dermatol . 1991 24 февраля (2 Pt 1): 223-6. [Медлайн].

webmd.com”> Маррен П., Войнаровска Ф., Веннинг В., Уилсон С., Наяр М. Участие вульвы в аутоиммунных буллезных заболеваниях. Дж Репрод Мед . 1993 Февраль 38 (2): 101-7.[Медлайн].

Berker DD, Dalziel K, Dawber RP, Wojnarowska F. Пемфигус, связанный с дистрофией ногтей. Br J Dermatol . 1993 Октябрь 129 (4): 461-4. [Медлайн].

Инженер Л., Нортон Л.А., Ахмед АР. Поражение ногтей при вульгарной пузырчатке. J Am Acad Dermatol . 2000 Сентябрь 43 (3): 529-35. [Медлайн].

Helander SD, Rogers RS 3-й. Чувствительность и специфичность прямого иммунофлюоресцентного тестирования при нарушениях слизистых оболочек. J Am Acad Dermatol . 1994 30 января (1): 65-75. [Медлайн].

Diercks GF, Pas HH, Jonkman MF. Иммунофлюоресценция аутоиммунных буллезных заболеваний. Хирургическая клиника Патол . 2017 июн.10 (2): 505-512. [Медлайн].

Шмидт Э., Шпиндлер В., Эминг Р. и др. Отчет совещания по патогенезу пузырчатки и пемфигоида Совещание в Мюнхене, сентябрь 2016 г. J Invest Dermatol . 2017 июн.137 (6): 1199-1203. [Медлайн].

Mentink LF, de Jong MC, Kloosterhuis GJ, Zuiderveen J, Jonkman MF, Pas HH. Сосуществование антител IgA к десмоглеинам 1 и 3 при пузырчатке обыкновенной, листовидной и паранеопластической пузырчатке. Br J Dermatol . 2007 апр. 156 (4): 635-41. [Медлайн].

Bhol K, Mohimen A, Ahmed AR. Корреляция подклассов IgG с активностью заболевания при пузырчатке обыкновенной. Дерматология . 1994. 189 Suppl 1: 85-9. [Медлайн].

Wilson CL, Wojnarowska F, Dean D, Pasricha JS. Подклассы IgG при пузырчатке в популяциях Индии и Великобритании. Клин Экспер Дерматол . 1993 Май. 18 (3): 226-30. [Медлайн].

Фитцпатрик Р. Э., новичок, В. Д. Корреляция активности заболевания и титров антител при пузырчатке. Дерматол Арки . 1980 Март 116 (3): 285-90. [Медлайн].

Pietkiewicz P, Gornowicz-Porowska J, Bartkiewicz P, Bowszyc-Dmochowska M, Dmochowski M.Рассмотрение предполагаемых промышленных триггеров пузырчатки: скопление пузырчатки в районе рядом с очистными сооружениями. Постэпы Дерматол Алергол . 2017 июн. 34 (3): 185-191. [Медлайн].

Pisanti S, Sharav Y, Kaufman E, Posner LN. Pemphigus vulgaris: заболеваемость у евреев разных этнических групп в зависимости от возраста, пола и начального поражения. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1974 Сентябрь 38 (3): 382-7. [Медлайн].

Саймон Д.Г., Крутчков Д., Каслов Р.А., Зарбо Р.Пемфигус в округе Хартфорд, штат Коннектикут, с 1972 по 1977 год. Arch Dermatol . 1980 сентябрь 116 (9): 1035-7. [Медлайн].

Бастуджи-Гарин С., Суисси Р., Блюм Л. и др. Сравнительная эпидемиология пузырчатки в Тунисе и Франции: необычная частота возникновения листовидной пузырчатки у молодых тунисских женщин. Дж. Инвест Дерматол . 1995 Февраль 104 (2): 302-5. [Медлайн].

Hietanen J, Salo OP. Пемфигус: эпидемиологическое исследование пациентов, пролеченных в финских больницах в период с 1969 по 1978 год. Acta Derm Venereol . 1982. 62 (6): 491-6. [Медлайн].

Wilson C, Wojnarowska F, Mehra NK, Pasricha JS. Пемфигус в Оксфорде, Великобритания, и Нью-Дели, Индия: сравнительное исследование характеристик заболевания и антигенов HLA. Дерматология . 1994. 189 Suppl 1: 108-10. [Медлайн].

Александру А., Зурак С., Салавастру С.М., Андрей Р., Тебейка Т., Станичану Ф. и др. Прямая иммунофлуоресценция на волосяных фолликулах – настоящее и будущее. Ам Дж. Дерматопатол . 2013 июн. 35 (4): 472-6. [Медлайн].

Рао Р., Дасари К., Шеной С.Д., Балачандран С., Динеш П. Мониторинг активности болезни при пузырчатке путем прямой иммунофлуоресценции выщипанных волос: пилотное исследование. Индиан Дж. Дерматол . 2013 Март 58 (2): 164. [Медлайн]. [Полный текст].

Svecova D. Pemphigus vulgaris: клиническое исследование 44 случаев за 20-летний период. Инт Дж Дерматол . 2015 г., 54 (10): 1138-44.[Медлайн].

Аюб Н. [Пемфигус и препараты, вызывающие пузырчатку]. Энн Дерматол Венереол . 2005 июн-июль. 132 (6-7 Пт 1): 595. [Медлайн].

Goldberg I, Ingher A, Brenner S. Вульгарная пузырчатка, вызванная рифампицином и эмоциональным стрессом. Обрезанный кожей . 2004 сентябрь-октябрь. 3 (5): 294. [Медлайн].

Эттлин, DA. Пузырчатка. Дент Клин Норт Ам . 2005 Январь 49 (1): 107-25, viii-ix. [Медлайн].

Venugopal SS, Murrell DF. Диагностика и клиника вульгарной пузырчатки. Immunol Allergy Clin North Am . 2012 май. 32 (2): 233-43, v-vi. [Медлайн].

Херн С., Воган Джонс С.А. и др. Вульгарная пузырчатка при беременности с благоприятным прогнозом для плода. Клин Экспер Дерматол . 1998 23 ноября (6): 260-3. [Медлайн].

webmd.com”> Firooz A, Mazhar A, Ahmed AR. Распространенность аутоиммунных заболеваний у членов семей больных вульгарной пузырчаткой. J Am Acad Dermatol . 1994 31 сентября (3, часть 1): 434-7. [Медлайн].

Ахмед А.Р., Вагнер Р., Хатри К. и др. Гаплотипы основных комплексов гистосовместимости и гены класса II у нееврейских пациентов с вульгарной пузырчаткой. Proc Natl Acad Sci U S A . 1 июня 1991 г. 88 (11): 5056-60. [Медлайн]. [Полный текст].

Lombardi ML, Mercuro O, Ruocco V и др. Общие аллели человеческого лейкоцитарного антигена у итальянских пациентов с пузырчаткой обыкновенной и листовидной пузырчаткой. Дж. Инвест Дерматол . 1999 июл.113 (1): 107-10. [Медлайн].

Reohr PB, Mangklabruks A, Janiga AM, DeGroot LJ, Benjasuratwong Y, Soltani K. Pemphigus vulgaris у братьев и сестер: HLA-DR4 и HLA-DQw3 и восприимчивость к пузырчатке. J Am Acad Dermatol . 1992, 27 августа (2, часть 1): 189-93. [Медлайн].

Szafer F, Brautbar C, Tzfoni E, et al. Обнаружение специфичных для заболевания полиморфизмов длин рестрикционных фрагментов в пузырчатке обыкновенной, связанных с аллелями DQw1 и DQw3 области HLA-D. Proc Natl Acad Sci U S A . 1987 сентябрь 84 (18): 6542-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Matzner Y, Erlich HA, Brautbar C и др. Идентичные аллели HLA класса II предрасполагают к лекарственной и идиопатической пузырчатке. Acta Derm Venereol . 1995 Январь 75 (1): 12-4. [Медлайн].

Sinha AA, Brautbar C., Szafer F, et al. Недавно охарактеризованный бета-аллель HLA DQ, связанный с вульгарной пузырчаткой. Наука .1988 26 февраля, 239 (4843): 1026-9. [Медлайн].

webmd.com”> Cruz PD Jr, Coldiron BM, Sontheimer RD. Сопутствующие признаки кожной красной волчанки и красной пузырчатки после миастении и тимомы. J Am Acad Dermatol . 1987, 16 февраля (2, часть 2): 472-80. [Медлайн].

Лешем Ю.А., Каценельсон В., Йосипович Г., Дэвид М., Мимуни Д. Аутоиммунные заболевания у больных пузырчаткой и их родственников первой степени родства. Инт Дж Дерматол .2011 июл.50 (7): 827-31. [Медлайн].

Джадд КП, рычаг WF. Корреляция антител в коже и сыворотке крови с тяжестью заболевания пузырчаткой. Дерматол Арки . 1979 апр. 115 (4): 428-32. [Медлайн].

Холера М., Чайнани-Ву Н. Управление пузырчаткой обыкновенной. Adv Ther . 2016 июн. 33 (6): 910-58. [Медлайн].

Burmester IAK, Flaswinkel S, Thies CS, Kasprick A, Kamaguchi M, Bumiller-Bini V и др. Выявление новых терапевтических мишеней для блокирования акантолиза при пузырчатке. Br J Pharmacol . 2020 19 августа [Medline].

Zhang W, Wei S, Peng X, Xie S, Zhang Z, Zeng K и др. Кратковременное внутривенное вливание циклофосфамида в лечении рефрактерной пузырчатки обыкновенной: ретроспективное исследование. Дерматология . 2020 19 августа. 1-6. [Медлайн].

Ли MS, Yeh YC, Tu YK, Chan TC. Основанное на сетевом метаанализе сравнение стероидсберегающих адъювантов первой линии при лечении вульгарной пузырчатки и листовидной пузырчатки. J Am Acad Dermatol . 2020 13 августа [Medline].

Chams-Davatchi C, Daneshpazhooh M. Дозировка преднизолона при вульгарной пузырчатке. J Am Acad Dermatol . 2005 Сентябрь 53 (3): 547. [Медлайн].

webmd.com”> Тебризи М.Н., Чамс-Давачи С., Эсмаили Н. и др. Ускоряющие эффекты эпидермального фактора роста на поражениях кожи обыкновенной пузырчаткой: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2007 Янв.21 (1): 79-84. [Медлайн].

Эль Таль АК, Познер М.Р., Спигельман З., Ахмед АР. Ритуксимаб: моноклональное антитело к CD20, используемое для лечения вульгарной пузырчатки. J Am Acad Dermatol . 2006 Сентябрь 55 (3): 449-59. [Медлайн].

Fatourechi MM, Эль-Ажари РА, Гибсон LE. Ритуксимаб: применение в дерматологии. Инт Дж Дерматол . 2006 окт. 45 (10): 1143–55; викторина 1155. [Medline].

Schmidt E, Hunzelmann N, Zillikens D, Brocker EB, Goebeler M.Ритуксимаб при рефрактерных аутоиммунных буллезных заболеваниях. Клин Экспер Дерматол . 2006 июл.31 (4): 503-8. [Медлайн].

Schmidt E, Seitz CS, Benoit S, Brocker EB, Goebeler M. Ритуксимаб при аутоиммунных буллезных заболеваниях: смешанные реакции и побочные эффекты. Br J Dermatol . 2007 Февраль 156 (2): 352-6. [Медлайн].

Лешем Ю.А., Дэвид М., Ходак Э., Вайтман Д.А., Варди Д., Исраэль М. и др. Проспективное исследование клинического ответа и клеточного иммунитета у пациентов с пузырчаткой, получавших ритуксимаб. Arch Dermatol Res . 2013 г. 17 апреля [Medline].

Balighi K, Daneshpazhooh M, Khezri S, Mahdavi-nia M, Hajiseyed-javadi M, Chams-Davatchi C. Адъювантный ритуксимаб в лечении вульгарной пузырчатки: клиническое испытание фазы II. Инт Дж Дерматол . 2013 июл.52 (7): 862-7. [Медлайн].

Boggs W. Ритуксимаб с фиксированной дозой обеспечивает длительную ремиссию пузырчатки. medscape [сериал онлайн]. Доступно на http: //www.medscape.com / viewarticle / 820533. Доступ: 3 марта 2014 г.

Schmidt E. Ритуксимаб как средство первой линии лечения пузырчатки. Ланцет . 2017 г. 20 мая. 389 (10083): 1956-1958. [Медлайн].

Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. Ритуксимаб первой линии в сочетании с краткосрочным преднизоном по сравнению с одним преднизоном для лечения пузырчатки (Ritux 3): проспективное многоцентровое открытое рандомизированное исследование в параллельных группах. Ланцет .2017 20 мая. 389 (10083): 2031-2040. [Медлайн].

Lee J, Lundgren DK, Mao X, Manfredo-Vieira S, Nunez-Cruz S, Williams EF, et al. Истощение антиген-специфических B-клеток для точной терапии вульгарной пузырчатки слизистой оболочки. Дж. Клин Инвест . 20 августа 2020 г. [Medline].

эль-Дарути М., Марзук С., Абдель Хей Р. и др. Использование сульфасалазина и пентоксифиллина (недорогие препараты фактора некроза опухоли) в качестве адъювантной терапии для лечения вульгарной пузырчатки: сравнительное исследование. Br J Dermatol . 2009 Август 161 (2): 313-9. [Медлайн].

Боггс В. Метотрексат, эффективный в качестве адъюванта для лечения обыкновенной пузырчатки. Medscape. 3 июля 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/807342. Доступ: 16 июля 2013 г.

Tran KD, Wolverton JE, Soter NA. Метотрексат в лечении вульгарной пузырчатки: опыт у 23 пациентов. Br J Dermatol . 18 июня 2013 г. [Medline].

Верт В.П., Фивенсон Д., Пандья А.Г. и др.Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое испытание дапсона как глюкокортикоидсберегающего средства при поддерживающей фазе пузырчатки обыкновенной. Дерматол Арки . 2008, январь 144 (1): 25-32. [Медлайн].

Куарежма М.В., Бернардес Филхо Ф., Хезель Дж., Перетти М.К., Кац Б.К., Азулай-Абулафия Л. Дапсон в лечении вульгарной пузырчатки: побочные эффекты и его важность в качестве средства защиты от кортикостероидов. Бюстгальтеры Dermatol . 2015 июн 90 (3 приложение 1): 51-4.[Медлайн].

Yeh SW, Sami N, Ahmed RA. Лечение вульгарной пузырчатки: текущие и новые возможности. Ам Дж. Клин Дерматол . 2005. 6 (5): 327-42. [Медлайн].

Bystryn JC, Jiao D. IVIg избирательно и быстро снижает циркулирующие патогенные аутоантитела при вульгарной пузырчатке. Аутоиммунитет . 2006 ноябрь 39 (7): 601-7. [Медлайн].

Грин МГ, Быстрин ЮК. Влияние внутривенной иммуноглобулиновой терапии на сывороточные уровни антител IgG1 и IgG4 к антидесмоглеину 1 и антидесмоглеину 3 при пузырчатке обыкновенной. Дерматол Арки . 2008 декабрь 144 (12): 1621-4. [Медлайн].

Mittmann N, Chan B, Knowles S, Mydlarski PR, Cosentino L, Shear N. Влияние внутривенного иммуноглобулина на дозу преднизона у пациентов с вульгарной пузырчаткой. Дж. Кутан Мед Сург . 2006 сентябрь-октябрь. 10 (5): 222-7. [Медлайн].

Mydlarski PR, Ho V, Shear NH. Заявление о консенсусе в Канаде относительно использования внутривенной иммуноглобулиновой терапии в дерматологии. Дж. Кутан Мед Сург .2006 сентябрь-октябрь. 10 (5): 205-21. [Медлайн].

Amagai M, Ikeda S, Shimizu H, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование внутривенного иммуноглобулина при пузырчатке. J Am Acad Dermatol . 2009 апр. 60 (4): 595-603. [Медлайн].

Асарх А., Раззак Ахмед А. Лечение ювенильной пузырчатки обыкновенной с помощью внутривенной иммуноглобулиновой терапии. Педиатр Дерматол . 2009 март-апрель. 26 (2): 197-202. [Медлайн].

Bakos L, Zoratto G, Brunetto L, Mazzotti N, Cartell A.Фотодинамическая терапия: полезная дополнительная терапия при упорной язве при вульгарной пузырчатке. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009 Май. 23 (5): 599-600. [Медлайн].

Ояма Н., Тогаши А., Номура Е., Канеко Ф. Успешное лечение пероральным мизорибином при рефрактерных глазных проявлениях вульгарной пузырчатки слизистой оболочки: уникальный ответ на различные иммунодепрессанты. Дерматол Тер . 2016 15 июля. [Medline].

Хигасихара Т., Кавасе М., Кобаяши М., Хара М., Мацузаки Н., Уни Р. и др.Оценка эффективности плазмафереза ​​с двойной фильтрацией при лечении пяти пациентов с лекарственно-устойчивой пузырчаткой. Циферблат Тер Афера . 2017 г., 21 (3): 243-247. [Медлайн].

Лю И, Чжан Б., Ма Дж, Ван Х, Фань Х, Чжэн К. и др. Плазмаферез с двойной фильтрацией в сочетании с иммуносупрессивным лечением тяжелой пузырчатки: 10-летний опыт работы одного центра в Китае. Дж. Клин Апер . 2020 19 августа [Medline].

Aberer W, Wolff-Schreiner EC, Stingl G, Wolff K.Азатиоприн в лечении вульгарной пузырчатки. Долгосрочное наблюдение. J Am Acad Dermatol . 1987 16 марта (3, часть 1): 527-33. [Медлайн].

Baskan EB, Yilmaz M, Tunali S, Saricaoglu H. Эффективность и безопасность долгосрочной терапии микофенолят натрия при вульгарной пузырчатке. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009 17 марта. [Medline].

Jackson AP, Hall AG, McLelland J. Уровни тиопуринметилтрансферазы следует измерять до начала приема азатиоприна пациентами. Br J Dermatol . 1997, январь, 136 (1): 133-4. [Медлайн].

Сноу JL, Гибсон LE. Роль генетических вариаций активности тиопуринметилтрансферазы и эффективность и / или побочные эффекты терапии азатиоприном у дерматологических пациентов. Дерматол Арки . 1995 Февраль 131 (2): 193-7. [Медлайн].

Tavadia SM, Mydlarski PR, Reis MD, et al. Скрининг на токсичность азатиоприна: фармакоэкономический анализ на основе целевого случая. J Am Acad Dermatol . 2000 апр. 42 (4): 628-32. [Медлайн].

Beissert S, Mimouni D, Kanwar AJ, Solomons N, Kalia V, Anhalt GJ. Лечение вульгарной пузырчатки преднизоном и микофенолятмофетилом: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Дж. Инвест Дерматол . 2010 августа 130 (8): 2041-8. [Медлайн].

Strowd LC, Taylor SL, Jorizzo JL, Namazi MR. Лечебная лестница при вульгарной пузырчатке: акцент на достижении полной ремиссии. J Am Acad Dermatol . 2011 Март 64 (3): 490-4. [Медлайн].

Ахмед А.Р., Спигельман З., Кавачини Л.А., Познер МР. Лечение вульгарной пузырчатки ритуксимабом и внутривенным введением иммуноглобулина. N Engl J Med . 2006 окт 26. 355 (17): 1772-9. [Медлайн].

Ритуксан (ритуксимаб) [вставка в упаковку]. Южный Сан-Франциско, Калифорния: Genentech, Inc., июнь 2018 г. Доступно по адресу [Полный текст].

Lolis M, Toosi S, Czernik A, Bystryn JC.Влияние внутривенного иммуноглобулина с цитотоксическими препаратами или без них на межклеточные антитела пузырчатки. J Am Acad Dermatol . 2011 Март 64 (3): 484-9. [Медлайн].

Шарма В.К., Хандпур С. Оценка пульс-терапии циклофосфамидом в качестве адъюванта к пероральным кортикостероидам при лечении вульгарной пузырчатки. Клин Экспер Дерматол . 2013 августа 38 (6): 659-64. [Медлайн].

Инфузионная терапия для лечения вульгарной пузырчатки

Волдыри – это больше, чем неприглядное неудобство.Из-за них простые вещи, такие как купание, надевание одежды или обуви, могут стать тревожными действиями. А когда они вызваны вульгарной пузырчаткой, они серьезно нарушают жизнь человека. Люди с вульгарной пузырчаткой не только причиняют боль и часто приводят к госпитализации, им необходимо как можно скорее обратиться за лечением – в противном случае это может привести к летальному исходу.

Что такое обыкновенная пузырчатка?

Pemphigus vulgaris – это аутоиммунное заболевание, при котором у человека появляются волдыри на коже, а также на слизистой оболочке рта. Это происходит из-за того, что иммунная система атакует белки в верхних слоях кожи человека. Состояние всегда тяжелое, и оно может привести к отслаиванию целых тонких слоев кожи. Большинство людей, страдающих вульгарной пузырчаткой, – люди среднего возраста и старше.

Волдыри при вульгарной пузырчатке большие, мягкие и болезненные. Иногда они лопаются и заражаются. Если они появляются во рту или горле человека, ему будет чрезвычайно трудно есть, пить и глотать.

Как действует инфузионная терапия при вульгарной пузырчатке?

Поскольку вульгарная пузырчатка затрудняет, а иногда и делает невозможным проглатывание таблеток для приема внутрь, инфузионная терапия обеспечивает эффективное решение. Лекарство вводится через капельницу, которая медленно капает в руку пациента. А поскольку он сразу же попадает в кровоток, вы можете почувствовать облегчение симптомов быстрее, чем от пероральных препаратов.

Чего ожидать

При посещении любого из наших офисов Infusion Associates вы встретитесь с одним из наших специалистов в области здравоохранения. Во время этой встречи один из наших клинических сотрудников объяснит весь процесс, включая информацию о дозировке, продолжительности инфузии и возможности побочных эффектов. Вы также можете воспользоваться этим временем, чтобы задать вопросы и обсудить проблемы.

По завершении первой встречи вас проводят в один из наших процедурных кабинетов. При желании вы можете заранее запросить отдельный номер. Вы можете привести с собой члена семьи или друга, чтобы составить вам компанию, а также свои любимые закуски. В наших помещениях мы предоставим удобные кресла с откидной спинкой и одеяла, Wi-Fi, телевизор и горячие напитки, чтобы сделать инфузионные процедуры максимально комфортными.

Общие лекарства от вульгарной пузырчатки

Существует несколько методов инфузионной терапии для лечения взрослых с умеренной и тяжелой вульгарной пузырчаткой. Поговорите со своим врачом, чтобы определить, какой из них лучше всего подойдет вам. Варианты включают Ритуксимаб и ВВИГ (Гаммагард, Гамунекс и Привиген).

Побочные эффекты

Как и любые лекарства, отпускаемые по рецепту, инфузионная терапия сопряжена с риском побочных эффектов. Они могут отличаться от одного человека к другому. К наиболее частым из них относятся:

• Усталость
• Боли в теле
• Тошнота
• Заложенность носа
• Мышечные судороги
• Боль в горле
• Кашель или чихание
• Реакции, связанные с инфузией, например покраснение в месте инъекции
• Инфекции

Если ваш врач рекомендовал инфузионную терапию при вульгарной пузырчатке, позвольте Infusion Associates помочь вам

В Infusion Associates мы предлагаем прописанную врачом инфузионную терапию для пациентов с хроническими заболеваниями в гостеприимной и дружелюбной обстановке.Наша команда профессионалов в области здравоохранения полностью привержена тому, чтобы сделать этот опыт максимально комфортным для вас или ваших пациентов. Мы всегда информируем пациентов о возможных побочных эффектах и ​​отвечаем на все их вопросы перед началом лечения. Кроме того, у нас есть зарегистрированный фармацевт, чтобы сделать процесс максимально удобным.

Если вы хотите направить к нам пациента или узнать о предлагаемом нами лечении, вы можете связаться с нами, позвонив по телефону 616-954-0600 или заполнив эту форму.

ACD A-Z кожи – Pemphigus vulgaris

пузырчатка обыкновенная

Что такое обыкновенная пузырчатка?

Pemphigus vulgaris – редкое аутоиммунное образование пузырей, которое характеризуется образованием волдырей, эрозий и корок во рту и на коже. «Vulgaris» означает «распространенный», поэтому этот тип пузырчатки является наиболее распространенной формой заболевания. Другие формы пузырчатки включают листовую пузырчатку и паранеопластическую пузырчатку.

Что вызывает вульгарную пузырчатку?

Pemphigus vulgaris возникает, когда клетки иммунной системы организма вырабатывают белки (аутоантитела), которые повреждают точки сцепления между клетками кожи. Эти точки прикрепления действуют как кнопки, удерживающие вместе верхний слой клеток кожи (эпидермис). Если они повреждены, клетки кожи распадаются и не могут образовать надлежащий барьер.

Причина иммунной атаки на кожу неизвестна. Считается, что генетические факторы играют роль. Известно, что пузырчатка обыкновенная встречается во всем мире, но чаще встречается у людей ашкеназского еврейского и средиземноморского происхождения.

Тиолсодержащие препараты, вакцины и лучевая терапия могут вызвать образование пузырей при вульгарной пузырчатке.

Как выглядит пузырчатка обыкновенная?

Pemphigus vulgaris обычно впервые проявляется во взрослом возрасте (в среднем от 50 до 60 лет), но могут возникать случаи заболевания в детском возрасте.

Заболевание часто сначала проявляется язвами во рту или болезненностью, покраснением и кровотечением десен, из-за которых становится трудно есть или пить. Эта фаза может протекать незаметно в течение многих месяцев. Диагноз может быть рассмотрен только после появления волдырей или эрозий на коже.

Чаще всего поражаются такие области слизистой оболочки, как внутренняя часть рта, но другие участки включают конъюнктиву, пищевод, половые губы, влагалище, шейку матки, половой член, уретру и задний проход. Если заболевание распространилось на гортань, при разговоре может возникнуть охриплость.

Волдыри поверхностны и часто проявляются в виде эрозий. Поражения кожи выглядят как тонкостенные вялые пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, которые легко лопаются, вызывая болезненные эрозии.

В редких случаях вульгарная пузырчатка может проявляться поражениями только на коже.

Эрозии полости рта часто являются первым признаком вульгарной пузырчатки.

Изображение воспроизведено с разрешения профессора Диди Мюррелла

На коже позже развиваются вялые пузыри и эрозии, которые могут стать обширными.

Изображение воспроизведено с разрешения профессора Диди Мюррелла

Какие еще проблемы могут возникнуть с пузырчаткой обыкновенной?

Люди с вульгарной пузырчаткой вместе с членами их семей имеют повышенный риск развития других аутоиммунных заболеваний. Наиболее частым из них является аутоиммунное заболевание щитовидной железы.

Как диагностируется вульгарная пузырчатка?

Для подтверждения диагноза обычно требуется биопсия кожи. Потребуются два вида биопсии: одна биопсия, вовлекающая край волдыря для рутинной гистологии в формалине, и вторая перилезионная (нормальная кожа) биопсия для прямой иммунофлуоресценции на замороженных срезах в транспортной среде Мишеля или физиологическом растворе, если лаборатория находится на месте.

Анализ крови может показать наличие циркулирующих аутоантител.

Как лечится вульгарная пузырчатка?

Заболевания, вызываемые пузырчаткой, встречаются редко, и схемы лечения разрабатывались годами на основе небольших тематических исследований и опыта врачей, а не крупных контролируемых исследований.

Некоторым людям, пораженным вульгарной пузырчаткой, может потребоваться госпитализация для стабилизации состояния на начальном этапе.

Отдых, снижение уровня стресса и внимание к гигиене полости рта очень важны. Часто требуется участие стоматолога и гигиениста.Соблюдение щадящей диеты важно, чтобы избежать травм хрупкой кожи рта. Необходимы соответствующие повязки для заживления ран и назначаются антибиотики для предотвращения инфекции.

Пероральный преднизолон в дозах около 1 мг / кг / день обычно используется в качестве терапии первой линии для контроля активности заболевания. В некоторых случаях используются прерывистые дозы метилпреднизолона внутривенно.

Высокие дозы преднизолона в течение продолжительного периода времени могут вызывать побочные эффекты, которые необходимо предвидеть и контролировать.

Стероидсберегающие препараты обычно вводятся на ранней стадии заболевания. Это дополнительные лекарства, используемые для снижения дозы преднизона, необходимой для борьбы с болезнью. Не было доказано, что ни одно лекарство постоянно превосходит его. Выбор средства будет зависеть от тяжести состояния и других медицинских проблем человека, лекарств и результатов анализа крови.

Опции включают:

• Противовоспалительные средства (например, миноциклин / доксициклин и дапсон)
• Иммунодепрессанты (такие как азатиоприн, микофенолятмофетил, циклоспорин, метотрексат и циклофосфамид, как перорально, так и внутривенно)
• Иммуномодуляторы (например, ВВИГ человека и плазмаферез)
• Модификаторы биологического ответа (, например, ритуксимаб для внутривенного введения)

Каков вероятный исход вульгарной пузырчатки?

Пемфигус – серьезное заболевание, от которого до появления стероидов уровень смертности составлял 90%.В настоящее время уровень смертности составляет 5-10%. Смерть в основном происходит из-за инфекций, которые могут возникнуть в результате иммуносупрессии, вызванной лекарствами, принимаемыми для борьбы с болезнью. Поэтому важно подобрать схему лечения, чтобы свести к минимуму побочные эффекты.

В настоящее время не существует лекарства от пузырчатки, но с ней можно успешно справиться. Цель лечения – добиться ремиссии болезни, чтобы она оказала минимальное влияние на качество жизни человека.

Дополнительная информация о пузырчатке обыкновенной

www.pemphigus.org

www.blisters.org.au

Эта информация написана профессором Диди Мюррелл и доктором Белиндой Уэлш.

OMIM Entry – 169610 – PEMPHIGUS VULGARIS, СЕМЕЙНЫЙ

Ахмед, А. Р., Вагнер, Р., Хатри, К., Нотани, Г., Авдех, З., Альпер, К. А., Юнис, Э. Дж. Основные гаплотипы комплекса гистосовместимости и гены класса II у пациентов нееврейского происхождения с вульгарной пузырчаткой. Proc. Nat. Акад. Sci. 88: 5056-5060, 1991. [PubMed: 1675792] [Полный текст: http://www. pnas.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=1675792]

Ахмед, А.Р., Юнис, Э. Дж., Хатри, К., Вагнер, Р., Нотани, Г., Авдех, З., Альпер, К. А. Основные исследования гаплотипов комплекса гистосовместимости у пациентов-евреев-ашкенази с вульгарной пузырчаткой. Proc. Nat. Акад. Sci. 87: 7658-7662, 1990. [PubMed: 2217197] [Полный текст: http: // www. pnas.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=2217197]

Алижотас, Дж., Педрагоса, Р., Бош, Дж., Виларделл, М. Длительная ремиссия после терапии циклоспорином при вульгарной пузырчатке: сообщение о двух молодых братьях и сестрах. Варенье. Акад. Derm. 23: 701-703, 1990. [PubMed: 2229498] [Полный текст: https://linkinghub. elsevier.com/retrieve/pii/0190-9622(90)70277-O]

Анхальт, Г.Дж., Лабиб, Р. С., Вурхиз, Дж. Дж., Билс, Т. Ф., Диас, Л. А. Индукция пузырчатки у новорожденных мышей путем пассивного переноса IgG от пациентов с этим заболеванием. Новый англ. J. Med. 306: 1189-1196, 1982. [PubMed: 7040962] [Полный текст: https: // www. nejm.org/doi/10.1056/NEJM198205203062001?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed]

Берковиц, П., Ху, П., Уоррен, С., Лю, З., Диас, Л.А., Рубенштейн, Д.С. Ингибирование p38MAPK предотвращает заболевание мышей pemphigus vulgaris. Proc. Nat. Акад. Sci. 103: 12855-12860, 2006. [PubMed: 16

1] [Полный текст: http: // www. pnas.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=16

1]

Браутбар, К., Московиц, М., Лившиц, Т., Хаим, С., Хахам-Заде, С., Коэн, Х.А., Шарон, Р., Нелкен, Д., Коэн, Т. HLA-DRW-4 у пациентов с вульгарной пузырчаткой в ​​Израиле. Тканевые антигены 16: 238-243, 1980. [PubMed: 6936869] [Полный текст: https: // onlinelibrary. wiley.com/resolve/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=0001-2815&date=1980&volume=16&issue=3&spage=238]

Ланца, А., Чирилло, Н., Россиелло, Р., Риенцо, М., Кутилло, Л., Казамассими, А., де Нигрис, Ф., Скиано, К., Россиелло, Л., Фемиано, Ф., Гомбос, Ф. ., Неаполь, К. Доказательства ключевой роли сверхэкспрессии Cdk2 при вульгарной пузырчатке. J. Biol. Chem. 283: 8736-8745, 2008. [PubMed: 18199752] [Полный текст: https: // linkinghub. elsevier.com/retrieve/pii/S0021-9258(20)52829-9]

Ласкарис, Г., Склавоуноу, А., Ставру, А., Ставропулу, К. Семейная пузырчатка обыкновенная с оральными проявлениями, поражающая две греческие семьи. J. Устный путь. Med. 18: 49-53, 1989. [PubMed: 2664132] [Полный текст: https://onlinelibrary. wiley.com/resolve/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=0904-2512&date=1989&volume=18&issue=1&spage=49]

Парк, М.С., Терасаки, П. И., Ахмед, А. Р., Тивари, Дж. Л. HLA-DRW-4 у 91% пациентов с еврейской пузырчаткой обыкновенной. Lancet 314: 441-442, 1979. Примечание: Первоначально Том II. [PubMed: 89501] [Полный текст: https: // linkinghub. elsevier.com/retrieve/pii/S0140-6736(79)91493-4]

Шарф, С. Дж., Фрейдманн, А., Штейнман, Л., Браутбар, К., Эрлих, Х.А. Специфические аллели HLA-DQB и HLA-DRB1 придают чувствительность к пузырчатке обыкновенной. Proc. Nat. Акад. Sci. 86: 6215-6219, 1989. Примечание: Erratum: Proc. Nat. Акад. Sci. 86: 10023 только, 1989. [PubMed: 2503828] [Полный текст: http: // www. pnas.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=2503828]

Вельдман, К., Пал, А., Хертль, М. Десмоглеин 3-специфические регуляторные Т-клетки 1 состоят из двух субпопуляций с дифференциальной экспрессией фактора транскрипции Foxp3. Immunology 127: 40-49, 2009. Примечание: ретракция: только Immunology 134: 107, 2011. [PubMed: 18800988] [Полный текст: https://doi. org/10.1111 / j.1365-2567.2008.02932.x]

Voelter, W. W., Newell, G. B., Schwartz, S. L., Bean, S. F., Mullins, J. F. Семейное распространение листовой пузырчатки. Arch. Derm. 108: 93-94, 1973. [PubMed: 4577497] [Полный текст: https://jamanetwork. com/journals/jamadermatology/fullarticle/vol/108/pg/93]

% PDF-1.4 % 159 0 объектов> эндобдж xref 159 95 0000000016 00000 н. 0000002954 00000 н. 0000003052 00000 н. 0000003095 00000 н. 0000003285 00000 н. 0000003833 00000 н. 0000004355 00000 п. 0000004457 00000 н. 0000005145 00000 н. 0000005521 00000 п. 0000005905 00000 н. 0000006005 00000 н. 0000006325 00000 н. 0000006789 00000 н. 0000007064 00000 н. 0000007291 00000 н. 0000007414 00000 н. 0000009104 00000 п. 0000009409 00000 п. 0000009640 00000 н. 0000009888 00000 н. 0000009981 00000 н. 0000010080 00000 п. 0000010262 00000 п. 0000010363 00000 п. 0000010579 00000 п. 0000010830 00000 п. 0000011077 00000 п. 0000011532 00000 п. 0000011770 00000 п. 0000013323 00000 п. 0000014892 00000 п. 0000015234 00000 п. 0000015774 00000 п. 0000016904 00000 п. 0000017820 00000 н. 0000017947 00000 п. 0000019030 00000 п. 0000019066 00000 п. 0000019171 00000 п. 0000019680 00000 п. 0000019785 00000 п. 0000020249 00000 п. 0000020631 00000 п. 0000020917 00000 п. 0000022382 00000 п. 0000023517 00000 п. 0000024680 00000 п. 0000025856 00000 п. 0000027453 00000 п. 0000027995 00000 н. 0000030183 00000 п. 0000035530 00000 п. 0000036210 00000 п. 0000076557 00000 п. 0000077028 00000 п. 0000077122 00000 п. 0000077317 00000 п. 0000077598 00000 п. 0000077784 00000 п. 0000079882 00000 п. 0000080572 00000 п. 0000083241 00000 п. 0000083665 00000 п. 0000086557 00000 п. 0000086747 00000 п. 0000087032 00000 п. 0000087231 00000 п. 0000087333 00000 п. 0000089353 00000 п. 0000127221 00000 н. 0000128322 00000 н. 0000134333 00000 н. 0000134856 00000 н. 0000134982 00000 н. 0000135492 00000 н. 0000135613 00000 п.